医疗机构校验申请(新表

1、医疗机构校验申请书申请单位法定代表人（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）填表说明仁2、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验审核时专用。医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号丈件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 与补充规定得有关规定填写。3、表2隶楊关系：在后面得括号中填写应选项a得号码，只能填一个。4、表2-2所有制形式:在后面得括号中填筍应选项目得号码，只能填一个。5、表2服务对象：填写要求同4。6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位， 則填筍具有法人地位得主管单位得法定代表人姓名.7、表3在诊疗科目代码前得口内用

2、划y方式填报。8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）得,应填报到所列二级科目：为划分二 级学科得（专业组），腊天报到一级诊疗科目。在某科0下只开展门诊服务得，应在备注栏注明“门诊 字样10.11.12、 员。13.14.9、表3只开展专科病诊疗得机构，应填报专科病诊疗所属得科目，并在备注栏注明专科病名称，如 颈椎病专科诊疗机构填写“骨科并于备注栏注明颈椎病专科表4在毎项空格中填写相应项a得人数。表4會理人员 指医疗机构得领导人与职能科室得各级管理人员，财会人员除外.表4康复人员 指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗.物埋因子治疗与传统康.复治疗得人 表5普通设备 按医疗设备基本标

3、准中得医疗设备标准逐项a填写。 表5-6出院者平均住院日计算公式。出院者占用总床日数出院人数表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号论、药费、检查治疗脅等门诊收入。16. 表5-6平均毎一出院者住院医疗费（元）计罪公式：上一年全年出院者住院医疗娈用总数（元）15.上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位脅、药费、手术费、检查费等住院费用。17、表5-6出院者平均每天住院医疗论（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院0表1医疗机构简况医疗机构名称:登记号（医疗机构代码）口所有制形

4、式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其她 （3）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、宜辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属省辖市区、地辖市区、地辖市属县（旗）属 街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属 尖她（5 ）主管单位名称:长垣县卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址:法 定姓名性别男女主 要姓名性别男女出生年月年月出生年月年月代职务：职称负职务:无职称表责人最高学历：人最高学历占地建筑建筑而积中而积nf面积m业务用房面积of资金总计万元固世资金万元流动资金万元电话:传真:邮政编码：453400急诊住院 家庭病床 巡诊

5、 英她服务方式门诊床位数:牙科诊椅数:备注表2 原执业许可证登记事项项目登记内容名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金合计固定资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）许可证效期年 月日至年 月日备注表3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数人人医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士人员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究硏究员副研究员助理研究员实习研究员人

6、员教学教授副教授助理研究员实习研究员空员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员工人 营养士 助产士管理人员营养师康复治疗人员乡村医生其她人员表4仪器设备情况名称S名称数量(1)伽玛刀(2)核磁共振成像 仪MRI全身CT头部CT钻-60治疗机(6)加速器(7)500mAX 兴机仪器设备情况名称数量名称数量伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万 元以上)仪(5)钻一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500inA X光机( PET备(8)800

7、inA X光机(I9)X 刀(9) 100mA以上X光机(20)超高速 CT(UFCT)(lO)r-照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备普通设备名称数量普通设备名称数量注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院人次出院人数平均开放 床位数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者占用 总床日数床位周转 次数出院者平均 住院日床位使用率 （%）家庭病床（张）出诊人次国家拨款收入来源（万元）门诊收入分类（万元）住院收入分类（万元）经常性拨款专款药品费支出（万元）药品费业务收入检査费检査费业务补助乎术费手术费专项补助捐款

8、挂号费床位费诊疗费诊疗费贷款其它人员开支基本工资奖金 补贴离退休人 员经费药品 购置消耗品 购置大型仪器折旧其她平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均毎天住院医疗费（元）计算机 应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计 口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项U管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其她提交文件.证件及上级主管部门意见.校验人员意见1、医疗机构校验申请书()申请校验登记2、医疗机构执业许可证副本()提交文件、证件3、医疗机构自査报告()4、医疗机构人员名录()医疗机构申 请校验意见法定代理人年月日上级主管部 门签署意见年月日审查（调查核实）人 员意见签字：年月日校验结论登记事项年度校验校验结果（划J）:合格（）暂缓（）暂缓至暂缓原因:1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务得医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准得名称7. 限期改正期间&违反条例九细则与卫生部实施医疗机构管理条例办法其她条款校验机关经办人主管领导意见:局长核批：签字:（签名）年 月 目年 月 日医疗机构校验归档.公告情况校验文号校验日期办理人签字：日