医疗质量管理方案

1、医疗质量管理方案2008-02-02 10:24:10 作者：未知 来源；互联网 浏宽次it： 1726 文字大小：【大】【中】【小】福导恐想医疗质量菅理就是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、S疗效果与医疗价格得满意程度而进行得组织与控制活动。(-).实行全面质量管理与全程质童控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病 房医疗与部分院外医疗活动得全程质童控制流程与全程质量管理体系明确管控内容并将其纳入医疗管理部门得日常工作，实施动态监控并与科宣目标责任制结合，保证质控措施得落实。(二)、以规章制度与医疗常规为依据，并不斷修订完誉。(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度

2、与病例讨论制度瓠将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确得诊疗方案中.(四八 质量控制部门有计划、有针对性地进行千预对多因素影响或多项诊疗活动协同作用得质量问題,进行专门调研并制定全面得千预措施.二. 医疗质量管理体系医疗质量管理体系可分为医院医疗质量菅理委员会及其它各菅理组织、科宣医疗质量控制小组与各级医务人员自我菅理三级菅理体系。()院级管理组织1设立医院质量管理姿员会.药事管理委员会.设备管理委员会.学术管理委员会.医疗纠纷责任认定娄员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理姿员会。各委员会 要有职责、工作计划、明确得0标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施与工作记录等，以保证各委员会

3、工作得切实开展。2、成立医院质量控制科(1)、医疗质量控制办公宣接受主管院长与医疗质量管理委员会得领导，对医院全程医疗质量进行监控 (2).定期组织会议收集科宣主任与质控小组反映得医疗质量问題，协调各科室质量控制过程中存在得问題与矛盾。（3）、抽查各科室住院环节 质量提出千预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊与病案质控 组反馈得各科宣终未医疗质量统计结果，分析.确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每李度向医院提出全程医疗质量童化考核结果，以便与绩效挂钩.（6）.定期编辑医疗质量简报与不良医疗文件公示栏。3、设立处埋医疗投诉专职人员M吏医务部门专注于基本医疗

4、制度、医疗规范得落实等核心工作。（二）科级管理组织医院临床科室、医疗科室及护理单元就是医疗服务质量管理得第一线。医疗技术质控.服务质童管理.医疗安全防范与医疗成本控制等，棘必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室就是微观质控得关健层次。在这个层次，首先就是科主任.护士长及医技科宣负责 人得技术水平、质量意识与质量管理能力，代表.决定看整个科宣得质量水平与管理水平。 故此，必须依靠她们把好质量关，认真实施全面质童管理，实现以科宣为单位得组织管理严密 性、规章制度得严肃性、技术操作规程得严格性与临床思维得严谨性，加强科室基础质童、医疗工作环节质量与终末医疗质量得全面质量管理，使毎个科室都建设

5、成具有立体网络结构 得基层质量体系.科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分,科主任就是科室医疗质童得第一责任者.仁 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长与其她粕关人员3-5人组成,要有分工，责任到人。2、要有明确得职责条例、管理0标、管理制度.监督制度与科室奖金二次分配制度。3、可以结合本专业特点及发展趙妙，制定及修订本科室疾病诊疗常规.药物使用规范4、并组织实施。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、参加医疗质控会议，反映问題收集与本科空有关得问題，提出整改措施。（三）医务人员得自我管理在医疗活动过程中，医务人员得个人行为具有较大得独立性，其个人索质、医疗技术水平

6、对医疗质量影响较大，就是质量不稳定得主要因素，就是质量控制得基本点。在质控过程中， 特别要强调三级医师负责制度、会诊制度与病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制得正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页D三、医疗质童考核标冷院各级姿员会.质控科.科质控组，分别制定各自得考核内容考核以XX省常见基本 诊疗规范、XX省医院分级管理第二评审周期评审标准、XX市医疗质量考核办法（草 案）、卫生部医院工作制度、XX医院工作制度、XX医院医疗质量考核标准XXX医院工作职责与XX医院2005年经改方案为标准。四-奖惩办法仁 门诊医疗质量由各诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护埋部等职能处室 负责

7、考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中得“活病历随机抽查，按考 核衷内容逐点考核一般每个月对每个医疗组考核一2次；终未质童主要由病案宣质控组负责考评。2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量得影响程度对各质控点控制措施得落实情况，按合格（J）、轻度缺陷（1）.中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。3、质控科每李度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室 考核分值与科宣绩效挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予扔款，取消先进科空评审资格与对责任人进行行政处罚等处理。附强1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（

8、2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊斷.（3）门诊病历书写完整、规范、准确。(4) 合埋检查，申请单书写規范。(5) 具体用药在病历中记我。(6) 药物用法、用量、疗程与配伍合理。(7) 处方书写合格。第二次就诊诊斷未明砌者,接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊視;6收住院。第三次就诊诊斷仍未明确者，孩诊医师应:a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。2 病房住院医师(1) 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2) 急、危、玄病人应即刻处理并向上级医师报告.按规定时间完成病历书写(普通病人24小吋、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，

9、急诊病人术前完成).(4)病历书写完整.規范，不得抉项。24小时内完成血、尿、便化脸，并根据病悄尽快完成肝.肾功能、胸透与其它所需得专科检查。(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7) 对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次.按规定时间及要求完成病程记录(会诊.术前讨论、术前小节、转出与转入.特殊治疗、病人家属谈话与签字.出院小节与死亡讨论等一切医疗活动均应有详细得记录几(9)对所菅病人得病情变化应及时向上级医师汇报.(10)诊疗过程应連守消毒隔离规定，严格无葡操作防止医院感染病例发生。若有医院 感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准应注明出院医嘱并交代注意事项.3 病

10、房主治医师(1) 及时对下级医师开出得医嘱进行审核，对下级医师得操作进行必要得指导。(2) (2)新入院得普通病人要在48小时内进行首次查房.除对病史与查体得补充外，查 房内容要求有:诊断及诊断依据;必要得鉴别诊断;治疗原则；诊治中得注意事项。(3) 靳入院得急.危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病悄.(4) 及时检查.修改下级医师书写得病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5) 入院3天未能确诊或有跨专业病种得病例时应及时举行科内或科间会诊。(6) 待诊病人在入院1周内仍诊斷不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7) 按科室规定正确分级使用抗生素与专科用药。(8) 手术与介

11、入治疗前亲自检查病人,做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密得手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小吋完成手术记录。(9) 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作.(10) 负责治愈患者出院得审批手续并向上级医师汇报。4. 病房主任(副主任)医师(1) 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规幸制度、诊疗与操作常规.(2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度与诊疗常规。(3) 对新入院得普通病人要求72小吋内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房；毎周组织全科查房2次。(4) 查房内容除对病史与查体得补充外，普通病人应有:诊斷及其诊斷依据;鉴

12、别诊 斷;治疗原則；有关方面得新进展。未确诊病人应有:鉴别诊斷;明确得诊斷思路与方 法;拟定相应得治疗措施。危重病人应有:当前得主要问题;解决主要问题得方法。疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请 院外会诊或远程会诊。(6)指导与监督下级医师正确分级使用抗生素与专科用药。(7)组织术前与磴要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中.术后医疗工作。重大手 术与重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后得继续治疗。审签主治医师审查得转科、出院病历。兴仁县人民医院医疗质量管理方案一、0得通过科学得质量管理，建立正常、严谨得工作狭序，确保医疗质量与安全，杜绝医

13、疗專故得发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。一、9标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进得质量保证体系，使医院得医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施規范化，努力提高工作质量及效率.通过全面质量管理,使我院医疗质童达到国家二级优秀中医院水平。三、健全质量管理及考核组织仁成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床.医技.药剂科室主任组成。负责制定修改全院得医疗、护理、医技.药列质量菅理目标及质量考核标准，制定适合我院得医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗.护理.教学、科研、病案得质量实行全面管埋。负责

14、制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、基错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技.药剂科宣设立质控小组.由科主任.护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室得医疗 质量全面管埋。定期逐一检查登记与考核上报。2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长分菅院长担任副组长，医务科、护理部主任 分别负责医疗组、护理组得监督考核工作.各科室成立医疗质控小组，对本科室得医、护 质量随吋指导.考核形成医疗质量菅理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制 小组二级质量

15、监督、考核体系.3、建立病案管理委员会.药事姿员会、医院感染管埋委员会、输血管理委员会.医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务与菅理工作。四. 健全规章制度1、过理执行以岗位责任制为小组内容得各项规章制度认其履行各级参类人员岗位职责严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十三项核心制度得执行进行监督检查.3、医技科室要建立标本签收、查对.质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院究发公共卫生事件、感染菅理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度与无茵操作规程。五. 增强法律意识与质量意识1、实行执业资格准

16、入制度，严格按照执业医师法规定得范囤执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规幸制度与诊疗护理规范.常规及医疗质量管埋等内容得学习.3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规.规章制度及技术操作规程得人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科得人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行中医.中西医结合有关医疗技术操作规范与常规不斷提高中医特色病种得辨证论治、理法方药得水平，提鬲中医治疗得适宜性.安全性.合理性。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基、“三严强化培训达到人人参与人人过关。要

17、把“三基、三严得作用贯彻到各项医疗业务活动与质童管理得 始终。医护人员人人掌握彼手心.肺复苏技术操作与常用急诊急救设施、设备得使用方法。六. 医疗安全管理K牢固树立“安全第一、防范为先”得观念，本着对病人生命高度负责得精神做好毎一项诊疗工作，构建与谐得医患关系；采取有效措施，加强职业安全得监督管理,保障各级 各类医务人员得职业安全。2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进 工作并进一步完善突发事件应急处理预案。3s严格执行新技术.新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4

18、、相关部门要定期开展医疗质量与医疗服务安全分析发现问題，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为与医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重 大医疗过失行为与医疗事故；组织制定防范非医疗因素引超得意外伤害事件得措施及保护 医务人员职业安全得措施。5s建立与完善医、患告知制度主动加强与病人得交流,构建与谐医患关系；建立与完善医疗纠纷投诉处理制度,公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时哽理、处理投诉, 发现问题，坚决整改.6.要确保医疗设备.设施处于正常得与安全得待运状态，以确保病人得抢救治疗与诊断要建立与完善各项医疗设备、设施得保养与维修制度，保证24小时都能提供维修服务。7、

19、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外專件得预案。七. 建立完整得医疗质量管理监测体系 仁分级俊理及考核:(1) 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护埋、医技.药品、病案.医院感染管理等得质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2) 职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规与規章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基能力与“三严”作风。(3) 分管院长应组织职能部门与相关科室负责人，进行节假0前检查突击性检查及夜查房督促检查质量管理工作.(4) 院医疗质量检查小组要定期与不定期组织科室交叉检查、

20、考核.(5) 各科室医疗质控小组应每月对本科空医疗质量工作进行自查、总结.上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行得质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计, 定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(D科宣医疗质控小组毎月自查自评认真分析讨论确定应改进得事项及重点制定改进措施并每月有医疗质控工作月报表与科宣当月得质控工作总结。(2) 医疗质量管理委员会定期向临床医技等科宣下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价经职能部门汇总分析，在临床、医技等科宣主任联系会上通报。(3) 医务科、护理部.信息科、院感办等

21、职能部门应将检查考核结果、医疗质量脂标等分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科宣质控小组反馈科空质控小纽应根据整改建 议制定整改措施，并上报相关职能部门.(4) 医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在得问題，芟流质量管理经验讨论、制定扭改计划及措施。八. 制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量得检查考核得结果与科 宣、个人职祢音升、年度考核等挂钩与千部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决兴仁县人民医院兴仁县人民医院医疗质量管理方案一、目得 通过科学得质量管理，建立正常、严谨得工作狭序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故

22、得 发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限粕互制约，协调与促进得质量保证体系，使 医院得医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施規范化，努力提商工作质量及效率.通过全面质量管理,使我院医疗质童达到国家二级优秀中医院水平。三. 健全质量管理及考核组织 仁成立院科两级质量菅理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床.医技.药剂 科宣主任组成。负责制定修改全院得医疗、护理、医技.药剂质量菅理目标及质量考核 标准制定适合我院得医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗.护理.教学、科研、 病案得质量实行全面管理。负责

23、制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、雄错 与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技.药剂科室设立质控小组.由科主任.护士长、质控医、护.技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室得医疗 质量全面管理。定期逐一检查登记与考核上报。2、健全二级质童监督考核体系成立医院医疗质童检查小组，由院长担任组长分菅院长担任副组长医务科、护理部主任 分别负责医疗组.护理组得监督考核工作各科室成立医疗质控小组，对本科室得医、护 质量随时指导.考核.形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制 小组二级质量

24、监督、考核体系.3、建立病案管理委员会.药事委员会、医院感染管理委员会、输血菅理委员会、医疗事故预防及处埋委员合。分别负责相关事务与管理工作。四. 健全规章制度1、过硬执行以岗位责任制为小组內容得各项规章制度认真履行各级各类人员岗位职责严格执行各种诊疗护埋技术操作规程、常规。2、重点对十三项核心制度得执行进行监督检查.3、医技科室要建立标本签收、查对质量随访.报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染菅理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度与无歯操作规程。五. 增强法律意识与质量意识 仁 实行执业资格准

25、入制度，严格按照执业医师法规定得范阖执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门規章制度与诊疗护理规范.常规及医疗质量管理等内容得学习.3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规.规章制度及技术操作规程得人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科得人员学习卫生法規，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行中医.中西医结合有关医疗技术操作规范与常规不斷提高中医特色病种得辨证论治、理法方药得水平，提高中医治疗得适宜性.安全性.合理性。6、医疗质童管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训达到人人参与人人过关

26、。要把“三基”、“三严”得作用贯彻到各项医疗业务活动与质童管理得 始终。医护人员人人掌握徒手心.肺复苏技术操作与常用急诊急救设施、设备得使用方法。医疗安全管理仁 牢固树立“安全第一、防范为先”得观念，本着对病人生命高度负责得精神做好毎 一项诊疗工作，构建与谐得医患关系；采取有效措施加强职业安全得监督管理，保障各级 各类医务人员得职业安全。2、相关科空要组织开展全员医疗服务安全救育树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进 工作，并进一步完昙究发事件应急处理预案。3s严格执行新技术.新项目准入、报批.审核制度，降低医疗安全隐患。4s相关部门要定期开展医疗质量与医疗服务安全分析发现问題，及吋整改，努力減少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为与医疗事故吩范预案，及时扌艮告、分析、处理重 大医疗过失行为与医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起得意外伤害事件得措施及保护 医务人员职业安全得措施。5. 建立与完善医、患告知制度主动加强与病人得交流,构建与谐医患关系；建立与完善医疗纠纷投诉处理制度,公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时爱理、处理投诉, 发现问题，坚决整改.6、要确保医疗设备.设施处于正常得与安全得