医疗机构执业许可证延续申请表

1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书（盖章）中请单位: 中请时间:、基本情况医疗机构名称许可证有效期至年 月曰登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其她隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属村属 其她（） 主管单位名称: 经营性质（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性（）服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外医疗机构地址:电话：传真：邮政编码：姓名：性别男口女姓名：性别男 女出生年月：专业：

2、出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：身份证号：身份证号：占地面积建筑面积m-其中业务用房面积nF资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式门诊急诊 住院家庭病床巡诊其她床位数：张牙科诊椅数：张核准得诊疗科U：人员情况其她技术人员数:其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其她医生中西 医结 合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医主任医师副主任医师主治医师医师医士医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主

3、管检验师检验师检验七人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护:人员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技丄口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技她 卫技 人员职工总数:It中卫生技术人员数:行政后勤人员数:工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会 人员高级会计师会计师助理会il师会计员三、仪器设备情况坍称数量名称数量伽玛刀(10) y-照相机大 型 仪 器 设 备(2)核磁共振成像仪(MR I )(11)体外循环机全身CT(1 2)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻-60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6 )加速器(15)自动生化分折仪(1

4、0万元以上)(7)500 mAX 光机(16)血液透析机(8)6 0 0mA X 光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)iOOOmA以上X光机普备通设注:普通设备栏如不够，请自行另附页。四、业务开展情况（一）执业期间依法执业情况：（二）执业期间执业登记项目变更情况：（三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件得报告处理悄况:医疗机构名称:址:邮政编码:所有制形式:医疗机构类别:诊疗科U:服务对象:床位（牙椅）:注册资金:法定代表人:主要负责人:经营性质:有效期延续：山登记号:五、申请有效期延续得内容日至：医疗机构执业许可证到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书2、医师、护士执业证书（复印件各1份）3、企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格得证件）（复印件1份）4、医疗机构执业许可证正副本原件5、法定代表人、主要负