皮肤护理：压疮的预防及护理【专业技术】

1、基础护理学,皮肤护理,情境一：一般护理 任务五：清洁护理,1,行业技术,皮肤护理,2,行业技术,压疮的定义，压疮发生的原因，压疮的好发部位，压疮的病理分期和临床表现，压疮各期的护理措施 压疮的原因，压疮的病理分期和临床表现,重点,难点,皮肤护理,3,行业技术,这是怎么了,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,4,行业技术,褥疮”-压疮,近年来，压力性溃疡简称压疮 已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)， 因为它不仅发生于卧床病人，而且也发 生在坐位病人。压疮的形成存在着以压 力为主的多因素学说，其病理实质为受 累部位皮肤及软组织

2、 的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较符合病理特征,5,行业技术,压疮：也称压力性溃疡，是指身体局部组织长期受压， 血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良， 导致皮肤失去正常功能而引起的局限性组织溃烂和坏死,一）压疮的概念,三、压疮的预防及护理,6,行业技术,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,7,行业技术,压疮发生率(国外有关资料统计,住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。 压疮病人的

3、护理量增加50,8,行业技术,发生压疮的后果,增加病人的痛苦 加重病情、延长病程 增加病人的治疗费用 可继发严重感染，引起败血症，危机病人性命 增加照顾者及护理人员压力及工作量,9,行业技术,主要原因,压力 摩擦力 剪切力,其他原因,局部潮湿或排泄物刺激 机体营养不良或水肿 医疗措施使用不当,三、压疮的预防及护理,二）压疮发生的原因,10,行业技术,1、力学因素：压力,垂直压力：引起压疮的最主要原因。 局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。 单位面积承受的压力越大,组织发生压疮所需时间越短。 若持续受压2小时以上，就可引起组织不可逆的损害，从而发生压疮

4、,原因,11,行业技术,1、力学因素：摩擦力,病人在卧床、变换体位或坐轮椅时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 床面不平整，潮湿都可以使摩擦力增加,原因,12,行业技术,原因,1、力学因素：剪切力,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位,13,行业技术,14,行业技术,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。潮湿的皮肤有利于细菌滋生，还使皮肤变软，耐受性降低,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,15,行业技术,3、营养不良或水肿,营养

5、不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮,原因,16,行业技术,4、医疗器械使用不当,使用石膏、绷带、夹板、约束带、牵引时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环受阻，而发生压疮,原因,17,行业技术,根据严重程度和侵害深度， 压疮分为四期,1.淤血红润期 2.炎性浸润期 3.浅度溃疡期 4.坏死溃疡期,三、压疮的预防及护理,六）压疮的分期和临床表现,18,行业技术,三、压疮的预防及护理,六）压疮的分期和临床表现,1.瘀血红润期,19,行业技术,三、压疮的预防及护理,六）压疮的分期和临

6、床表现,2.炎性浸润期,20,行业技术,三、压疮的预防及护理,六）压疮的分期和临床表现,3.浅度溃疡期,21,行业技术,三、压疮的预防及护理,六）压疮的分期和临床表现,4.坏死溃疡期,22,行业技术,分期,临 床 表 现,瘀血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,坏死溃疡期,局部皮肤红、肿、热 、感觉麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复,皮肤紫红色，皮下有硬结，常有水泡，极易破溃，破溃后表皮脱落显露潮湿、红润创面 有疼痛感,全层皮肤破坏，水泡破裂，感染后表面覆盖脓液 ，溃疡形成，疼痛加剧,侵入真皮下层和肌肉层，坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命,六）压疮的分期和临床表现,

7、三、压疮的预防及护理,23,行业技术,全身治疗为辅,局部治疗为主,积极治疗原发病 增加营养 全身抗感染治疗,三、压疮的预防及护理,七）压疮的治疗与护理,24,行业技术,除去危险因素，避免继续发展,1.瘀血红润期,做好“七勤”，但不提倡局部按摩和擦洗，防止造成进一步损害。 局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护,三、压疮的预防及护理,七）压疮的治疗与护理,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,25,行业技术,保护皮肤，避免感染,2.炎性浸润期,除继续加强预防措施外，应对水泡进行处理 小水疱：防破裂促使自行吸收 大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎 破溃的水泡：显露潮湿、红润的创面，需消毒创面及创周皮肤，

8、根据创面类型选择合适的伤口敷料,三、压疮的预防及护理,七）压疮的治疗与护理,26,行业技术,清洁疮面，消除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染,3.浅度溃疡期,仍需加强预防措施 创面处理 无感染 生理盐水冲洗； 有感染 据创面细菌培养及药物敏感试验结果选用合适冲洗液选择适当的湿性敷料，外科无菌换药 局部创面还可采用药物治疗:胰岛素、中草药,三、压疮的预防及护理,七）压疮的治疗与护理,27,行业技术,去腐生新：去除坏死组织、促进肉芽组织生长,4.坏死溃疡期,继续加强浅度溃疡期的治疗措施 采取清创术，减少无效腔，保护骨骼、肌腱和肌肉 深达骨质、保守治疗不佳或久治不愈的压疮外

9、科手术（如植皮修补） 无法判断的和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施,三、压疮的预防及护理,七）压疮的治疗与护理,28,行业技术,好发于骨骼隆起处,发生部位与病人的体位密切相关,1. 缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄 2.受压,三）压疮的好发部位,三、压疮的预防及护理,29,行业技术,压疮的危险因素和高危人群的评估,早评估、早发现、早预防是降低压疮发生率的关键，常用的评估法有 Braden评分法 norton评分法,30,行业技术,危险因素,Braden危险因素评估表,三、压疮的预防及护理,四）压疮的高危人群和 危险因素的评估,评分18分，提示有发生压疮的危险，

10、建议采取预防措施,31,行业技术,Norton压疮风险因素评估量表,风险因素,三、压疮的预防及护理,四）压疮的高危人群和 危险因素的评估,评分14分，提示有发生压疮的危险，建议采取预防措施,32,行业技术,高危人群 昏迷、瘫痪者 老年人 身体肥胖者和瘦弱者 水肿者 疼痛者 石膏固定者 大小便失禁者 发热病人 使用镇静剂者,三、压疮的预防及护理,四）压疮的高危人群和 危险因素的评估,33,行业技术,预防：控制压疮的关键。 预防压疮的关键是去除病因，对危重和长期卧床等易发生压疮病人，应经常观察受压部位皮肤情况，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生,七 勤,勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤

11、整理 勤交班,五）压疮的预防,三、压疮的预防及护理,34,行业技术,压疮的预防措施,1）要求做到七勤 （2）保护皮肤，避免外界机械力的作用 （3）避免局部理化因素的刺激 （4）促进局部血液循环 （5）改善机体营养 （6）鼓励病人活动 （7）健康教育,35,行业技术,1）经常变换体位 解除压迫,定时翻身是预防压疮最有效而简单的方法 卧床病人至少每2h翻身一次，必要时1h翻身一次，坐轮椅病人至少每1h变换姿势一次。 建立床头翻身记录卡，严格交接班，每次翻身后，应观察皮肤有无水肿、发冷或发红,压疮的预防 （一）保护皮肤，避免外界机械力的作用,36,行业技术,37,行业技术,翻身-减压,90,30,注

12、意：30倾斜侧卧位，避免90侧卧位或半坐卧位,38,行业技术,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,39,行业技术,2）保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,压疮的预防 （一）保护皮肤，避免外界机械力的作用,40,行业技术,41,行业技术,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用,分隔式气圈,42,行业技术,3.避免摩擦力和剪力,1）正确更换体位：翻身或搬运时，将病人身体抬离床面，避免拖、拉、推、拽。 （2）半坐卧位时防下滑 ：床头抬高不超过30 （3）正确使用便盆 （4）保持床单位清洁平整,压疮的预防 （一）保护皮肤，避免外界机械力

13、的作用,43,行业技术,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,44,行业技术,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ 30， 30,荞麦垫海绵垫自制水垫,45,行业技术,4）正确使用医疗用具,压疮的预防 （一）保护皮肤，避免外界机械力的作用,注意：松紧度适宜，注意观察皮肤颜色和温度的变化,46,行业技术,四压疮的预防 （二）避免局部理化因素的刺激,1）保持皮肤清洁、干燥 （2）保持床单及被褥整洁、干燥、无碎屑，严禁让病人直接卧于橡胶单上或塑料布上,47,行业技术,预防潮湿的误区,使用烤

14、灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 涂抹凡士林等油性剂，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸蒸发量导致皮肤浸渍,48,行业技术,四 压疮的预防 （三）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.定期温水擦浴：水温不宜过高 3.按摩受压部位适当按摩 (1)全背按摩: (2)受压局部按摩,49,行业技术,手法按摩,电动按摩器,全背按摩,局部按摩,注意：有反应性充血的皮肤持续发红(30-40min不退)组织则不主张按摩,三、压疮的预防及护理,五）压疮的预防,促进局部血液循

15、环,50,行业技术,四 压疮的预防 （四）改善机体营养,高蛋白.高热量. 高维生素.适当补充硫酸锌。 不能进食：鼻饲或静脉营养 水肿：限制水和盐 脱水：补充水和电解质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,51,行业技术,四 压疮的预防 （四）鼓励病人活动 （五）健康教育,52,行业技术,这是怎么了,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,53,行业技术,小结,思考题,1.如何预防压疮的发生？ 2.案例分析,压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基

16、础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生,54,行业技术,让我们一起来复习一下吧,题目一：发生褥疮的最主要原因是（） a. 局部组织受压过久 b. 病原微生物侵入皮肤组织 c. 机体营养不良 d. 皮肤过敏反应 e. 皮肤受潮湿、摩擦刺激 题目二：在身体空隙处垫以软枕的作用是（） a. 架空受压部位b. 降低受压局部皮肤所承受的压力 c. 减少皮肤受摩擦刺激d. 固定体位e. 按压创面，作离心方向按摩 题目三：炎性浸润期褥疮出现小水泡，正确的处理是（） a. 剪去表皮 b. 涂厚层滑石粉并包扎c. 抽出水疱内液体 d. 揭去表皮贴新鲜鸡蛋内膜 e. 按压创面，作离心方向按摩 题目四：预防褥疮最主要是（） a. 经常更换卧位 b. 床铺应平整无皱折 c. 保持皮肤清洁干燥 d. 防止皮肤摩擦 e. 促进局部血液循环,55,行业技术,题目五：协助卧床病人翻身时，一般应每多长时间翻身一次（） a. 半小时 b. 1小时c. 2小