反复胸闷气短发作1例临床分析.ppt

1、反复胸闷、气短发作1例临床分析,河南科技大学第一附属医院 李志娟 李治国,第一部分 病例简介,女性，63岁 主诉：发作性胸闷、气短1月余，加重1周 高危因素：高血压病13年，最高170/100mmHg， 无糖尿病。 入院查体：BP 174/117mmHg P 116次/min R 26次/分,左下肺湿罗音，心界正 常，心音清、律齐，无杂音。四肢 肌力、肌张力正常,第一部分 病例简介,血常规： WBC 5.59109/L RBC 5.131012/L HB 161g/L PLT 200109/L 心肌酶谱：CK 72U/L,CK-MB 10U/L 电解质、肾功能、血凝均正常,第一部分 病例简介,

2、血气分析：pH 7.449 pCO2 30.8mmHg pO2 69.0mmHg O2SAT 94.8% D-二聚体：正常 甲状腺功能：FT3 2.42pg/ml FrT4 1.33ng/dl TSH 0.805uIu/ml,第一部分 病例简介,心电图,第一部分 病例简介,心脏彩超： LAD 37mm LVD41mm EF50% 左房稍大，升主动脉稍宽 左室舒张功能减退，室壁稍厚 下肢血管超声： 双小腿动脉粥样硬化 双小腿肌间静脉增宽并右侧肌间静脉血流淤滞,第一部分 病例简介,入院诊断： 1.冠心病 急性冠脉综合征 心功能 级（Killip分级） 2.高血压病3级 极高危 3.肺栓塞,第二部分

3、 诊治经过,冠心病二级预防治疗 完善相关检查 冠脉造影及肺动脉造影,冠脉造影结果,RCA大致正常,LAD正常，LCX中段50-60%狭窄,肺动脉造影,左肺上动脉似有血栓影,右肺上动脉灌注不良,右心导管检查测压力： 右肺动脉压：44/28（34）mmHg 左肺动脉压：42/26（32）mmHg 右室流出道：38/9（18）mmHg 右心房压力：24/7（14）mmHg 尿激酶50万单位肺动脉内溶栓,第二部分 诊治经过,患者返回病房后2小时突发血压下降（68/42mmHg),呼吸困难，意识模糊 血气分析： pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT 94.8% 应用多巴胺、无

4、创呼吸机 血压恢复，意识恢复 血气分析： pCO2 40mmHg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5,第二部分 诊治经过,无创呼吸机应用3天，停用 对症处理 华法林口服，调整INR值23 治疗2周，患者呼吸困难，呼吸急促 多次复查下肢血管超声提示下肢静脉血栓 免疫全套正常 进一步检查胸部CT,第二部分 诊治经过,胸部CT,胸腺增生,双肺下叶高密度影,胸部CT（治疗2周复查,胸腺增生,双肺渗出减少,问题,按肺栓塞治疗后呼吸困难仍进行性加重 诊断及鉴别诊断？ 进一步检查？ 如何治疗,第三部分 进一步检查及诊治,胸部CT示胸腺增生 新斯的明试验 肺功能：重度限制性通气功能障碍 抗乙酰胆碱

5、受体抗体阳性，滴度中等,第三部分 进一步检查及诊治,诊断考虑： 重症肌无力 本例特点： 1、以发作性胸闷、气短为首发症状 2、无重症肌无力的其他表现 3、合并胸腺增生,第三部分 进一步检查及诊治,应用呼吸机 给予丙种球蛋白、强的松、吡啶斯的 明等治疗治疗 病情好转出院,第四部分 讨论,重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。 具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，可逆，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，易于复发,第四部分 讨论,Osserman分型： I 眼

6、肌型 IIA 轻度全身型 IIB 中度全身型 III 急性重症型 IV 迟发重症型 V 肌萎缩型,第四部分 讨论,检查化验： 血、尿及脑脊液常规检查均正常 胸部x线片可见15%的MG患者，尤其是年龄大于40岁者有胸腺瘤，胸部CT可发现除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。 可疑MG可进行甲状腺功能测定。 血清自身抗体谱检查 肌电图检查 病理学检查,第四部分 讨论,诊断要点： 晨轻暮重的肌肉无力，如表现双眼睑下垂，复视，斜视；疲劳试验阳性。 腾喜龙或新斯的明试验，肌力改善支持本病诊断。 胸平片或CT 如发现胸腺肥大或胸腺瘤有助于诊断。 80%以上血清抗AchR 抗体阳性,第四部分 讨论,治疗： 抗胆碱酯酶药物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁或称美斯的明，这些药物的副反应有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等，可以同时服用阿托品以对抗。 免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷酰胺等。 手术疗法适合于胸腺瘤患者。