《雇主险及疾病医疗》PPT课件.ppt

1、雇主险及疾病医疗2017年7月,Contents,目 录,02 理赔流程,03 案例分析,01 公司简介 及 联系方式,公司简介,中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司 简称：无锡人保 从2015年5月1日起，由“人保财险无锡市分公司”来负责大润发：上海总部，飞牛，华东区（除上海地区门店）、华北区、东北区、华中区、华南区的保险。 备注：大润发上海地区门店-安信农险上海分公司 华南区雇主险、门急诊医疗、公众险广州人保 险种包括：财产一切险、机器损坏险、财产险项下营业中断险、现金保险、雇员忠诚险、雇主责任险、公众责任险、货运险、建安工一切险等,联系方式,地址： 江苏省无锡市中山路58号保险大厦四

2、楼崇安支公司 公司： 中国人民财产保险股份有限公司无锡市分公司崇安支公司 邮政编码：214002 电话：传真： 4008892163转104606 电子邮箱： 案件寄送时间：请于每月10日前寄送相应索赔材料 或与我司各区经办人员确定每月寄送时间,Contents,目 录,02 理赔流程,03 案例分析,01 公司简介 及 联系方式,雇主责任险报案流程,雇主责任险：工伤部分 如有员工发生工伤，请单独填写出险通知书一份，通过传真或电子邮件方式至保险公司，做报备之用。 定期整理员工就诊材料，每月定期邮寄至我司即可。 备注：发生工伤后，待员工全部治疗完毕（如有伤残的，待鉴

3、定完毕）一并提交就诊材料至保险公司。保险公司就一起工伤，理赔一次。团体补充工伤索赔的情况不在此限。 员工疾病门急诊部分： 无需提前联系保险服务人员，定期整理员工就诊材料（后会详述材料），每月定期邮寄至我司即可,理赔流程保险公司索赔单据,理赔流程保险公司索赔单据,出险通知书,索赔须知,员工工伤的出险经过请详细描述,理赔流程保险公司索赔单据,损失清单,授权书,理赔流程保险公司索赔单据,权益转让书 如为第三方侵害造成，才需提供,理赔流程保险公司回单,疾病医疗-门急诊,所需材料 1、病历复印件 2、发票原件 3、用药清单 注：如果发票上显示用药明细则不需要再提供 4、拍片报告或者检查报告单（未发生则不

4、需要） 5、身份证复印件,索赔材料：门急诊,1、病历复印件,索赔材料：门急诊,2、门急诊发票原件,注意点： 1）日期与病历日期一致； 2）姓名正确；（如姓名错误，需要修改正确后加盖医院收费章） 3）如为急诊，需要有急诊章； 4）必须为机打发票； 5）医院收费章,索赔材料：门急诊,3、费用清单复印件,注意点： 1）发票如名称为西药费、中成药，西药、中成药必须要有费用清单； 2）发票如名称为中草药或草药费，需要有处方签或在病历内写明成分； 3）发票上已经打印的，则不需要清单,索赔材料：门急诊,4、拍片检查报告单复印件,疾病医疗-住院,所需材料 1、出院小结 2、发票原件 3、住院汇总清单 4、拍片

5、报告或者检查报告单（未发生则不需要） 5、身份证复印件,索赔材料：住院,1、出院小结 （或叫出院记录,索赔材料：住院,2、住院发票,注意点： 1）姓名正确； 2）必须为机打发票； 3）医院收费章； 4）如果先由社保赔付的，需要提供社保结算单原件（盖章件），及住院发票复印件,索赔材料：住院,3、住院费用清单,注意点： 1）不是每日清单，是汇总清单； 2）需要盖章； 3）可以为复印件,索赔材料：住院,4、拍片检查报告单,医疗费用社保、商业保险已赔付,所需材料 1、发票复印件（盖社保章、或商业保险理赔章） 2、社保结算单原件（或商业保险赔付回单） 3、医疗材料的复印件 如： 门诊病历，拍片报告（复印

6、件） 住院出院小结，住院汇总清单，拍片报告（复印件,索赔材料,结算单原件样张,二、工伤部分,注：1、医疗材料同疾病医疗所需材料2、如果需要赔偿误工费则需要在出险通知书上注明,索赔材料：误工,1、诊断证明书 或建议休假单复印件,三、一次性就业补助金（团体补充工伤）所需材料： 1.工伤认定 2.劳动能力鉴定 3.赔偿协议（原件） 4.社保退工单 5.社保结算单 6.支付证明 7.初始病历,索赔材料：一次性就业补助金,1、认定工伤决定书彩色扫描件,索赔材料：一次性就业补助金,2、劳动能力鉴定报告彩色扫描件,索赔材料：一次性就业补助金,3、赔偿协议 纸质原件,索赔材料：一次性就业补助金,4、退工证明材

7、料彩色扫描件,1）可以由劳动部门或社保出具的,2）由单位出具的,索赔材料：一次性就业补助金,5、社保结算单 彩色扫描件,索赔材料：一次性就业补助金,6、赔款支付证明凭证复印件,1）如果为银行转账的，转账回单复印件 2）如果为店内现金借支的，会计传票及后附原始凭证的复印件,补充工伤部分,保单中“团体补充工伤”项下第四点： 被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自被保险人雇员正式提出离职之日起两年内不行使而消灭，但该雇员自发生保险事故起至正式提出离职期间必须连续向保险人投保雇主责任险及团体补充工伤保险；若未满足前述条款，则被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自保险事故发生之日起两

8、年内不行使而消灭,补充工伤部分,1.两年： 自被保险人员工离职之日起两年内不行使而灭失 2.连续投保： 自被保险人雇员自发生保险事故起至正式提出离职期间必须连续向保险人投保雇主责任险及团体补充工伤保险 3.若不能满足上诉条件，按自保险事故发生之日起两年内不行使而消灭,两年”案例说明,员工A（搬运工）2014年05月发生工伤，伤残等级9级，治疗结束后发现不能从事搬运工作，提出离职，并提出索赔 1、2016年5月之前，治疗评残离职都结束，且材料寄至我司，只要满足此员工名单在当年的保单项下即可 2、如果其治疗期加评残时间超过2年，可以按照离职之日起算，如：在2016年02月治疗结束，并于相关部门鉴定

9、伤残，2016年06月提出离职，2016年08月伤残鉴定结束，可按离职日期进行计算，顺延2年但需要满足2014年05月-2016年06月在我司持续投保,其他索赔材料,1、员工身份证复印件 注意点： 必须是在有效期内的,2、临时工需要提供用工协议复印件,3、交通事故需要及时报警，并提供交通事故处理书,疾病医疗责任除外范围,门急诊挂号费（包括专家门诊费）、就医差旅费； 营养药品费、牙科类所有疾病和整容整形费； 体检、疗养、康复治疗的费用； 由于打架斗殴、负有刑事责任的交通肇事等违法行为、酗酒、自杀、自残、吸毒等原因所致伤残的医疗费用；但防损课员於执行公务或因执行公务所致寻仇造成至医疗费用不在此限。

10、 生育费用、流产、各种性病、爱滋病等费用； 不属于公费报销范围的医药费用（如住院期间的伙食费、电视费、电冰箱费、空调费、陪客费、护工费、超出国内医疗普通标准的医疗器械和用品、装配助听器、眼镜费、装配假肢、假眼费、体内移植的器官及代替品费用等） 中华人民共和国司法管辖区外的医疗费用； 会诊人员的差旅费、住宿费、招待费、生活补助费,三个“限,Contents,目 录,02 理赔流程,03 案例分析,01 公司简介 及 联系方式,借调人员申报,华东区员工毛XX借调华南区，于2015年5月2日，发生交通事故，肇事车辆逃逸。 案件难点： 借调期间由于事实劳动关系与实际人事关系分离，发生事故地点（广东）、

11、认定工伤地点（南京）、劳动合同、工作地点都不一致,借调人员申报,解决方式： 1、由签订劳动合同及社保缴纳单位申报投保 2、出险后，提交的索赔材料内增加一份借调协议,可以认定为工伤的案件,工伤死亡、残疾 1、死亡的：死亡证明，火葬证明，户口注销证明 残疾的：劳动能力鉴定表，伤残等级报告 2、工伤认定书 3、减角的身份证复印件 4、受益人的身份证复印件，受益人和死者关系证明（户口本） 5、赔偿协议 6、赔款支付凭证及收条,例一 员工张X，在2012年8月6日工作时从高空坠落，头颅着地，抢救无效死亡： 当时提供的资料： 死亡证明，火葬证明，户口注销证明，赔偿协议，结婚证，减角的身份证 后补资料： 受

12、益人的身份证复印件，收条，工伤认定书，详细的事故经过 注意事项：死亡也需要认定工伤且需要原件，一次性了解协议和收条都需原件,例二 员工王XX，在2012年11月24日在上班途中被急速行驶的轿车撞倒当场死亡： 当时提供的资料： 死亡证明，火葬证明，户口注销证明，结婚证，剪角的身份证，一次性协议，交通事故认定（复印件），劳动合同 后补资料：交通事故认定书原件（电子档），权益转让书 注意事项：交通事故必须报警，肇事者逃逸需提供权益 转让书，工伤认定书需要原件，临时工需提供劳动合同,例三 员工，卢XX在压面过程中袖口卷入机器，被压伤 当时提供资料： 工伤认定书，劳动能力鉴定表，伤残等级报告（复印件），

13、解除劳动关系证明（原件），发票复印件（带社保章），社保已赔付清单，其他医疗清单复印件 后补资料： 工伤认定，劳动能力鉴定，伤残鉴定报告的原件，一次性了结协议，收条 注意事项：鉴定书，解除合同都需原件，否则提供原件电子档；社保若已赔付需社保出具社保结算单原件,例四 员工，吕XX维持卖场次序时被顾客推倒，腰椎受伤： 当时提供的资料： 工伤认定书，劳动能力鉴定表，伤残等级报告等（复印件），解除劳动关系证明（原件），一次性了解协议，收条 后补资料： 工伤认定，劳动能力鉴定，伤残鉴定报告的扫描件（原件的电子档），初始病历 注意事项：我司赔付的金额根据大润发与员工签的协议金额来确定，工伤一次性赔付，未提供

14、医疗票据，我司只赔付团体补充工伤部分,特殊案件猝死,员工在非工作地点猝死的 华北区员工，邰XX，于2017年3月24日，借调济南期间在住处猝死。发现时已经事发3天。 华东区员工，童XX，于2017年5月9日，在家中猝死。 案件难点： 一般在非工作地点猝死的案件，通常单位都没有法律责任（除非能够认定到工伤）。 但是员工家属会认为员工的猝死，会与单位的工作环境、工作时间等密切相关，要求单位必须承担相应的道德责任。 传统雇主责任险保单责任 1、雇主险保险责任及除外责任： 保险责任：凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、

15、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同，须负医药费及经济赔偿责任。 除外责任：被雇人员由于疾病以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡 2、猝死，根据百度百科定义： 要素一：患者已经死亡。 要素二：患者属于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身体内部因素。 要素三：猝死是突然发生的，其发生时间是不可预料的,特殊案件猝死,3、大润发集团雇主险保单猝死责任： 保单特别约定 1）因不明原因猝死，在雇主险赔偿限额内（防损员工60个月工资、其他员工50个月工资），每次事故赔偿限额：人民币10万/人 ，需提供医院证明或法院判决 2）突发疾病但经劳动局工伤认定视同工伤，亦为保险责任。 所需证明材料： 1）证明视同工伤的工伤认定书（在工作场所发生的）； 2）医院开具的医学死亡证明或法院的判决书（在非工作场所发生的）； 其他死亡案件所需提供的材料 赔偿金额计算公式： min（保单约定的赔偿限额， 10万元，与家属协商并完成支付的金额,特殊案件上下班交通事故,员工上下班途中交通事故（不属于工伤的） 华东区，徐XX，于2017年5月18日，自己撞到桥下桥墩，死亡 案件责任剖析： 能够认定到工伤的上下班途中事故：受