《诊断学问诊》PPT课件

1、1,问 诊 Interview,2,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法,定义,3,A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,重 要 性,4,B. 良好的医患关系 C. 开始了治疗,重 要 性,5,问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生,重 要 性,6,问诊的技巧,1、从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。 2、问诊先从主诉开始，逐步深入。 3、避免 暗示性提问和逼问。 4、避免重复提问。 5、避免

2、使用特定的医学俗语。 6、边提问边思考,7,问诊的注意事项,1、问诊不顺利的原因： A、是否患者特别难受 B、是否患者因疾病而紧张 C、医生自己太紧张 D、是否交流障碍 E、医患关系受到了影响，如信任不够,8,2、特殊情况下的问诊： A、缄默与忧伤 B、多话与唠叨 C、文化程度低 D、危急重患者 E、老年人与儿童 F、精神病患者,9,问诊内容（调查提纲,一）一般项目 （general data） 姓名 性别 年龄 籍贯（出生地） 民族 婚姻 要求： 现住址 电话号码 完整，准确 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度,二）主诉（Chief complaints,CC,主要症状

3、（或体征） 持续时间 简明扼要（一般不超过20个字） 症状按时间先后顺序排列 与现病史和诊断相呼应 用患者的语言描述，而不是诊断用语,10,如： 恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天,举例,畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、 乏力、纳差、肌酸X天 （ ） 发热、咽痛、咳嗽X天 （ ） 气促2年，咳嗽10年，加重1周 （ ） 咳嗽10年，气促2年,加重1周 （,12,主诉,举例,3.患糖尿病史1年 （ ） 多尿、多饮、多食、消瘦1年 （ ） 4.患慢性支气管炎10年 （ ） 反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热3 （,13,主诉,注意,当前无症状,诊断资料和入院

4、目的 明确者,可以下列方式记录 如： “胃癌术后3月，入院接受第三次化疗。” “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。,14,主诉,15,三）现病史（History of present illness,HPI,疾病的发生：日期、时间、缓急 病因及诱因 症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素,即疾病的全过程，是病史的主体,16,病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现 伴随症状：重要阴性症状也应反映 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 . 病后一般情况变化,17,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述,主

5、要症状特点举例,18,行走时突感心前区疼痛， 呈压榨性。经舌下含服 硝酸甘油或停止活动后 35分钟疼痛可以缓解,主要症状,部位,诱因,性质,缓解方式,持续时间,19,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。 6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治,20,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院

6、门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效,21,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻。 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少,22,四）过去史（Past history，PH,一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史,23,五）系统复习（Review of system，ROS,目的：重复询问（double check）以 防遗漏； 全面估计各系统状态,系统回顾（Review of S

7、ystems,系统回顾（Review of Systems,1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。 2.阳性情况写在现病史或既往史中。 3.均写阴性结果,呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。 2.循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史,3. 消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。 4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、夜尿增多、颜面水肿,5. 造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、血肿、淋巴结肿大、肝脾肿大。 6. 内分泌系统及代谢：多饮、多

8、尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经,7. 神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。 8. 肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤,测试题,1对发热病人的询问，正确的是（ ） A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C.“您体温上升都在下午吗？” D.“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？” 2病史的主体部分是（ ） A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史 3. 主诉三要素是( ) A 疾病部位 B 病变性质 C 自发病至就诊的时间 D 病变的病因和诱因 E 诊治过程 4. 个人史问诊应该包括 ( ) A社会经历 B职业 C习惯与嗜好 D冶游史 E工作条件 答案：1.B 2.B 3.ABC 4.ABCDE,31,六）个人史（Personal history，PH,一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件 习惯与嗜好 婚姻史 月经、生育史（成年女性,月经及生育史（menstrual history,1月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下： 初潮年龄 末