骨科常见疾病诊疗指南

1、骨科 常见疾病诊疗指南第一节儿童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的 50% 70% ，常见于 3 一 10 岁的儿童，以 5 7 岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致 Volkmann 挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通 X 线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正

2、侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行 CT 检查。【分类】根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折 ;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型 (远端向桡侧移位 )。伸直尺偏型多见 (75 % ) ，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland 依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:1、 I 型骨折无移位 ;2、型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持

3、完整，骨折断端有成角畸形。3、型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。【诊断】严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约 5%的患儿同时伴发同侧其他骨折 (通常为桡骨远端骨折 )。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿， 应作详细检查，以免漏诊。 查体可见肘关节肿胀， 髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。【鉴别诊断】严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、

4、Milch II型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2 岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。 侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。 在正位片， Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏，MilchII 型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。

5、【治疗】1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3 周即可。伤后48 小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后 3 一 7 天拍片复查骨折有无再移位。固定3 周复片示有骨痂生长后，去石膏托开始功能锻炼。2.有移位的型骨折通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。3.完全移位骨折(1) 目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定。(2) 尺骨鹰嘴牵引 :骨牵引住院时间长， 不易解剖对位， 且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。(3) 切开复位 :切开复位的指征包括 :血

6、管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者 ;开放骨折 ;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。4术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素 (一代头孢 )，术后 24 小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。【并发症】近期

7、并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、 血管损伤、神经损伤、 骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann 缺血性挛缩。因此，必须仔细检查旱期缺血的征象，其典型表现为 :(1) 出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛 ;(2)前臂肿胀、张力高;(3)感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。【健康指导和门诊随访】1. 加强护理和营养，多吃含蛋白质和钙高的食物，如肉类，蛋和牛奶；2提高患肢消肿， 观察手指血循和活动情况。若有不好，及时就诊；3 12 周骨科门诊随访X 片

8、了解恢复情况。第二节儿童髋关节暂时性滑膜炎【概述】儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性( 暂时性 ) 滑膜炎，是儿童骨科常见病。3-10 岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰3 6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应 )有关。是预后良好的自愈性疾病。【临床表现】起病急，约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形，痛性跛行，全身情况良好，体温正常或低热。查体患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显， “4

9、字”试验阳性， Thomas 征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。【实验室检查】实验室检查并非特异性，主要用于鉴别诊断，主要检查项目为：血常规、抗 “O”+CRP+RF、血沉、病毒 4 号及大小便常规。白细胞和血沉、 C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高，抗 “O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性，病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。【物理学检查】1.B 超检查：对本病的诊断有较大意义，多提示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。2.X 线检查：骨盆平片蛙式位片X 线检查均无骨性病损，如关节积液较多可表现为关节间隙增

10、宽，股骨头可向外侧移位，主要用于鉴别诊断 “股骨头缺血性坏死”。3.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行CT 或 MRI 检查。【诊断标准】1.病史特点： 3-10 岁左右的儿童，近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；体征：患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”试验阳性。字2.实验室检查： 白细胞和血沉、 C-反应蛋白、 血清类风湿因子均为阴性，抗“O”多为正常范围，病毒抗体滴度可有阳性升高。3.物理学检查： B 超检查示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，髋关节X 线检查均无骨性病损。【鉴别诊断】1.滑膜型髋关节结核：慢性起病，无

11、原因的髋关节疼痛、跛行，休息后好转，反复发作，髋关节X 线检查无异常，须结合结核病接触史，肺部有无结核病灶、 有无全身结核症状、定期髋关节X 线片检查以明确。2.急性化脓性髋关节炎：急性起病， 局部症状和体征较滑膜炎严重，全身症状突出，体温高，局部肿胀压痛明显，髋关节各方向活动均受限，Thomas 征阳性，白细胞升高，关节穿刺液为脓性，镜下见大量脓细胞，血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。3.股骨头缺血性坏死： 股骨头缺血性坏死早期临床表现和X 线片检查与滑膜炎相似，难以鉴别，滑膜炎病程长达3 周无好转者， 可通过 MRI 、ECT 等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。对晚期股骨头缺血性坏死者，其患

12、肢会有短缩，萎缩等异常， X 线也会出现明显缺血坏死改变，易于鉴别。【治疗与预后】治疗方法简单，预后良好，一般不复发、不留后遗症。避免负重、卧床休息，因多数患儿年幼无知，很难坚持此治疗，建议予以住院治疗，患肢皮肤牵引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者，可用抗病毒药物，局部 TDP 理疗，局部扶他林 (非甾体类抗炎药 )应用，疗程一周左右，复查 B 超了解关节滑膜炎症及关节积液情况， 如好转可予出院。【随诊指南】出院后继续卧床休息一周，门诊随访复查B 超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如无异常可嘱正常负重行走。个别病例 3-6 个月后可发生股骨头缺血性坏死，可每3 个月门诊复查 X 线片，

13、连续3 次可确定或排除诊断。第三节发育性髋关节脱位【概述】发育性髋关节脱位 (原称先天性髋关节脱位 ) 是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率较高。女多于男，左侧比右侧多。在我国发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到较好的效果。【病因与病理】有多种病因学说，出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上，关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻；股骨头发育迟缓、小、不规则，骨股颈前倾角增大，晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。【临床症状】(一 )新生儿： 6 月 X 片检查可确诊。(一 )、 X 线检查：测量如下：1、波金象限： (P

14、erkinSquare)双侧全脱位特殊情况：正常股骨头骨化中心位于内下象限，半脱位位于外下象限，全脱位位于外上象限。2、髋臼指数acetabular index正常 :20 25半脱位 :25 30全脱位 :30 3、中心边缘角 (C.E 角 )(正常约20, 半脱位时 15，主要用于大儿童半脱位的诊断 )4、兴登氏线 (Shenton 线 )Shenton 线不连续 or 中断5、罗伸 (Von Rosen)摄片法：小于4 月的婴儿DDH 时交点位于 L5 s1 平面以上双下肢外展 45并极度内旋位摄片(二 )、 B 超：早期诊断DDH 有重要意义； 6 月(三 )、关节腔造影 (关节镜 )

15、；(四 )、 CT 检查：术前测量前倾角，有利于确定术中股骨截骨旋转与否及角度。(五 )、MRI 检查：可见关节内软组织及软骨(骨骺 ) 情况，排除病理性髋关节脱位及预测闭合复位成功的可能性大小。【诊断】(一 )新生儿及小婴儿：6 月根据新生儿期双下肢不等长、皮纹不对称、外展实验及Ortolani 征(+) ，初步诊断。 X 片或 B 超、 MRI 可确诊。(二 )年长儿： 6 月 -12 月以上无痛性跛行或鸭步、双下肢不等长、外展试验(+) 、 Allis征(+) 、川德伦堡试验 (Trendelenburg) 。初步诊断。 X 片、CT可确定脱位程度。(三)、髋脱位的分型：1、髋关节发育不

16、良：又称为髋关节不稳定，X 线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约 1/10 将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。2、髋关节半脱位：X 线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。3、髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度：1)、度脱位：股骨头骺核位于Y 线以下、髋臼外上缘垂线之外；2)、度脱位： 股骨头骺核位于Y 线与 Y 线的臼上缘平行线之间；3)、度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线高度；4)、度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成。【鉴别诊断

17、】1、先天性髋内翻congenital coxa vara；2、病理性髋脱位；3、多关节挛缩合并髋关节脱位；4、其他麻痹性髋关节脱位；5、外伤性髋关节脱位。【治疗】(一)总原则：早诊断、早治疗1、选择一个维持髋关节稳定的姿势；2、根据不同年龄选择固定支具；3、选择髋关节发育的最适宜的年龄；4、头臼比例相称或保持一致；5、复位后维持一定时间；6、步骤及要求： 1)、 有效的牵引； 2)、 有效的麻醉和复位； 3)、 有效的固定。(二 )、非手术治疗：适应症： 2 岁2、保守治疗失败(年龄 2 岁 )3、术前准备； 患肢牵引 ,骨牵引或皮肤牵引3-6 周,牵引重量 =体重( 1/6 - 1/8 )

18、4、手术方式 :切开复位 +髋臼成形 +股骨截骨术， 髋臼成形术有以下几种常用术式：1)、 Salter： 3-5 岁，髋臼指数 40mm/hour白细胞 12000 其中存在 3 个或 4 个体征则 90%为化脓性关节炎，需行髋关节穿刺检查，若为脓液按化脓性关节炎路径处理；2、Perthes 病 可发病于 2-18 岁。但多见于4-8 岁男性，双侧受累间隔常超过1 年，避痛性跛行为首发症状，多较轻微，病程长几个月反复出现关节疼痛和跛行；体格检查：患肢避痛性跛行，肌肉萎缩，髋关节内旋受限是最早的体征，“ 4”字试验阳性，髋外展受限； X 片早期未见明显异常，中晚期有表现，核素扫描和 MRI 可助诊断；3、结核性髋关节炎病情持续，有低热，反复发作，结核菌素试验阳性，血沉加快等。第十一节儿童肱骨髁上骨折手术前后操作规范【影像学检查】双侧肘关节正侧位 X 片，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行 CT 检查，胸片。【化验】三大常规，肝肾功，电解质，免疫，凝血五项，必要时可配血。【其他】心电图， B 超等。【治疗】1.术前主刀医生必须亲自与患儿家属谈话，回答家属的问题和交待注意事项并签手术同意书。2.首先