室性早搏的定位诊断与鉴别

1、室性早搏的定位诊断与鉴别诊断,室性早搏,定义：心室异位起搏点提早发放激动产生的早搏。 心电图特征： 1.提前出现的qrs波群宽大畸形，时间 0.12s，其前无相关的心房p波，t波与主波方向相反。 2.多数伴完全代偿间歇,室性早搏,s,a,a-v,v,s,a,a-v,v,代偿间期,联律间期,2倍窦性间期,室早分类,根据起源部位不同而分类：（1）室间隔早搏 （2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3）右束支型早搏 （4）左束支型早搏 （5）左前分支型早搏 （6）左后分支型早搏 （7）心室前壁早搏 （8）心室后壁早搏,室性早搏定位诊断,1.室间隔早搏:早搏起自室间隔上、中、下部，位置

2、越高qrs形态越接近室上性qrs波群。 （一）心电图特征 1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传qrst波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性qrst波形大同小异，qrs时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。 （二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的qrst波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅

3、速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。 （三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型qrst波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传qrs宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的qrs之前无相关的心房波,室间隔早搏,起源于室间隔上部，qrs形态接近室上性qrs波群,室性早搏定位诊断,2.右室流出道早搏 （一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。ii、iii、avf导联高大r波，v5、v6呈r型。室性早搏的时间120ms。

4、 （二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大qrs向量环指向下后方，ii、iii、avf向上。右胸导联以s波为主；v5、v6导联出现高大r波。 （三）心电图诊断 主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常,右室流出道早搏,室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。 ii、iii、avf导联高大r波，v5、v6呈r型,室性早搏定位诊断,3.右束支型早搏:早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。 （一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：i、avl、v5、v6呈单向宽大r波；v1、v2呈qs或rs型，其

5、r小于窦性r波。额面qrs电轴小于110。早搏起自右束支近端者，qrs时间可小于120ms，发自远端者，qrs时间120ms。 （二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始qrs向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大qrs向量指向后方，整个qrs环投影在v1、v2导联负侧形成以s波为主的rs及qs型，qrs环全部投影在v5、v6导联轴正侧，形成单向宽大r波形，呈左束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面qrs电轴正常或左偏,右束支型早搏,室性

6、早搏定位诊断,4. 左束支型早搏 （一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：v1呈rsr型；i、avl、v5、v6的s波宽钝；额面qrs电轴正常；室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。 （二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊

7、断 诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常,室性早搏定位诊断,左前分支型早搏 （一）心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即i、avl呈rs型，ii、iii、avf呈qr，电轴110。 （二）发生机制 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏110,呈左后分支阻滞图形,左前分支型早搏,胸壁导联室性早搏

8、呈右束支阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即i、avl呈rs型，ii、iii、avf呈qr，电轴110,室性早搏定位诊断,左后分支型早搏： （一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形v1呈rsr型。v5、v6的s波宽钝不增深。 2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即i、avl呈qrs型，ii、iii、avf呈rs型；电轴在-45以上。 （二）发生机制 起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，ii

9、、iii、avf呈rs型，avl呈qr型；v1呈rsr、rr型。v5导联s波增宽增深。qrs时间大于120ms，一般小于140ms,左后分支型早搏,室性早搏电轴显著左偏，ii、iii、avf呈rs型，avl呈qr型； v1呈rsr、rr型。 v5导联s波增宽增深。 qrs时间大于120ms，一般小于140ms,室性早搏定位诊断,心室前壁早搏 （一）心电图特征 胸壁导联v1v4或v5导联室性qrs主波向下呈qs、qr及rs型； 肢体导联：室性早搏起自前上部者，ii、iii、avf主波向上；发自前下部者，ii、iii、avf主波向下。 （二）发生机制 发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前

10、指向后方，投影在v1v5导联轴负侧，形成s波为主的qrs波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大qrs向量指向下方，投影在ii、iii、avf导联轴负侧，出现以s波为主的qrs波群。 （三）心电图诊断 依据v1v5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断,室性早搏定位诊断,心室后壁早搏：v1v6导联qrs波主波均向上。 （一）心电图特征 v1v6导联或v5导联室性qrs主波向上呈r或rs型；肢体导联：室性早搏起自前上部，ii、iii、avf主波向上；发自前下部，ii、iii、avf主波向下。 （二）发生机制 发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在v1v5导联轴正侧，形成以r波为主的qrs波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大qrs向量指向下方，投影在ii、iii、avf导联轴正侧，形成以r波为主的qrs波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在ii、iii、avf导联轴负侧，出现以s波