(最新整理)慢阻肺病历模板

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2、清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清）等药即可好转.每年发作23次,多在秋末冬初时.工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解.上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性.时有发热（多在38左右）。痰量每日5060ml,仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增

3、至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心,无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院.自发病以来，精神萎靡，食欲减退,睡眠差。大小便如常，体重无明显下降.过去史：否认有“肝炎、“结核”、“伤寒”、“sars”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触

4、史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史;其预防接种史不详.其各系统均无重大疾病发现。个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。月经史：月经16岁5-6天/28-30天，lmp50、婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康.家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。体格检查t:37。8p:72次/分r：22次/分bp：126/66mmhg发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清

5、楚,取斜坡卧位，呼吸及语言困难.烦躁，体检欠合作.巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大.头颅无异常。眼睑无浮肿.两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中.桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起.剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中，边

6、缘钝，轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常.直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失.脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规，wbc12。0109/l，n87%，l13%，rbc5。01012/l，hgb140g/l；尿黄、清，蛋白质1+、ph值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性.入院诊断:1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：病

7、程记录患者xxx,女性，63岁,因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于20151120入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长.2、患者自10+年前始，每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理

8、。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.半月前受凉后，上述症状又发作.痰为黄色脓性，不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心

9、，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院.3、查体：37。8,:72次/分,：22次/分，p：126/66mmhg；发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难.烦躁,体检欠合作.巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常.眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏,耳无脓性分泌物.鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀,缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中.桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则.未触及胸膜摩擦感及握雪感.叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心

10、前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤.心界叩不出，心率104/min，心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中,边缘钝，轻度触痛；脾未触及.全腹未触及包块，无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。4、辅助检查：血常规，wbc12.0109/l，n87，l13%，rbc5.01012/l，hgb140g

11、/l；尿黄、清，蛋白质1+、ph值7。0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭.诊断依据：1）患者老年女性,起病缓,病程长；2）病史:有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作,而且病情进行性加重，好发于冬、春季节,发作持续在3个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显;本次发病有明确的受凉史；3)查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈,肝颈征阴性。桶状胸,双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各

12、瓣膜听诊区未闻及杂音.双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状,有溃疡和脓性分泌物,少出有出血,双下肢运动吃力，感觉良好。诊疗计划：1)内科护理常规；2)每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3)清洗伤口换药，完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案。出院记录姓名:xxxxx性别:女性年龄:63岁地址：xxxx入院日期:2012年x月x日出院日期：2012年x月x住院天数：x入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。查体：:37.8，：72次/分，：22次/分,p

13、：126/66mmhg;慢性容，缺氧貌,精神欠佳,神志清楚，口唇稍发绀,皮肤温、湿度适中，弹性较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染;结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动,颈静脉无充盈，肝颈征阴性.桶状胸,肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则,约22次/分，以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动度正常,双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音.心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤.心

14、界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分,a2p2，律齐，心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及,莫非氏征阴性;无肝肾区叩击痛,移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声.脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常.各种生理反射均存在，病理征阴性。入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、

15、腹胀、腹痛等不适。查体：生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，a2p2，律齐,心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院,同意今日输液完毕后出院。出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱:1、增强抵抗力、预防感冒。签名：医患沟通谈话记录患者姓名:xxxxx性别女性年龄63岁科别内科床号：住院号入院时间：201211-209：30谈话

16、地点：医生办公室谈话时间：201211-20-9:30记录人:xxxxx谈话人员：医方：xxxxx患方:患者家属为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话：1、 欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫xxxxx，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；2、 根据已有的病史资料和检查情况,目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。3、 根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：1）内科护理常规；2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案4、 目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤