事故调查处理典型案例分析课件

1、事故调查处理典型案例分析,1,案例1：焊工违章动火事故,维修钳工甲将带有污油底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池液面高度为500cm，上面浮有30cm的浮油。在上液面上100cm的法兰时，班长乙决定采用焊接方式。焊工甲见焊工丙办理动火证手续迟迟没回，便开始焊接，油池爆炸，焊工甲掉入油池死亡。 1、单项选择题 1)在油气场所焊接，必须由_人员操作。 A、懂得防火知识；B、懂得防爆知识；C、焊工操作证；D、经过培训。 2)该事故的性质是_。 A、自然灾害；B、刑事案件；C、责任事故；D、非责任事故,事故调查处理典型案例分析,2,案例1：焊工违章动火事故,2、多项选择题 1)直接与事故有关的因素有

2、_。 A、空气；B、污油挥发气体；C、环境温度；D、焊接火花。 2)焊工甲的作业环境中，存在的主要危险有_。 A、电磁场；B、触电；C、油气着火；D、油气爆炸。 3、简答题：按企业职工伤亡事故分类标准，该事故涉及那些类别? 其他爆炸、火灾、淹溺、灼烫、机械伤害,事故调查处理典型案例分析,3,案例2：槽车液氯泄漏事故,驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车在高速公路上与乙驾驶的货车相撞，液氯泄漏，造成除甲外的两人死亡。甲不顾槽车严重损坏、液氯泄漏的危险情况，没有报警和采取措施，逃离事故现场，形成大范围污染，造成附近村民30人中毒死亡，285人住院治疗，近万人疏散。 1、单项选择题 1)导致事故的直接原因是

3、_。 A、槽车与货车相撞而泄漏；B、槽车设计不合理；C、驾驶员的教育培训不够；D、村民对液氯的危害认识不够。 2)根据特别重大事故调查程序暂行规定 ，该事故属于_。 A、特别重大伤亡事故；B、重大伤亡事故；C、重伤事故；D、一般事故,事故调查处理典型案例分析,4,案例2：槽车液氯泄漏事故,2、多项选择题 1)根据特别重大事故调查暂行规定，该事故调查组职责包括_。 A、请军队参加调查；B、加强危化品运输管理；C、调查事故原因；D、提出驾驶员甲的处理意见。 2)根据生产过程危险和有害因素分类与化学标准 ，导致事故的化学危险、有害因素不包括_。 A、槽车液氯破裂；B、标志不清；C、有毒物质；D、作业

4、环境不良。 3)调查取证主要包括_。 A、搜集事故发生的有关事实；B、成立救援指挥部；C、慰问抢险人员；D、询访驾驶员甲,事故调查处理典型案例分析,5,案例3：吊笼坠落事故,机修组负责人王某带领甲、乙、丙三人进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作(从17层降至15层)，王某在一楼看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。15时30分，在执行上述拆卸程序的时候，牵引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至15层撞到垫设的两根钢管，垫设在15层的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底，吊笼内三人经医院抢救无效，先后死亡。 1、单项选择题 1)

5、这起事故属于_类事故。 A、高处坠落；B、物体打击；C、机械伤害；D、人为错误,事故调查处理典型案例分析,6,案例3：吊笼坠落事故,2、多项选择题 1)该事故的起因物和致害物是_。 A、牵引机卷筒钢丝绳；B、钢管；C、吊笼；D、安全绳。 3、简答题：请确定这起事故存在的不安全状态和不安全行为。 不安全状态：钢丝绳有缺陷。 不安全行为：违规先拆除了安全钢丝绳,事故调查处理典型案例分析,7,案例4、液氯钢瓶爆炸事故,1979年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段450平方米厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围380余间民房

6、不同程度损坏。液氯工段当班的10名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散8平方公里，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元。液氯钢瓶用户工人和充撞单位的操作人员不清楚液氯钢瓶充装安全操作规程。待装的钢瓶内剩有少量氯化石蜡。最初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置。送来此钢瓶时未向充装单位作任何说明。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人收到待充装钢瓶后立即充装液氯。充装时，钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣,事故调查处理典

7、型案例分析,8,案例4、液氯钢瓶爆炸事故,1、单项选择题 1)液氯钢瓶用户的违章行为是_。 A、没有说明液氯钢瓶的用途；B、没有提供生产设备与液氯钢瓶连接管路安全性能；C、在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装防倒罐装置；D、液氯钢瓶没有安全卸爆装置。 2)充装工人在充装液氯前应_，就进行充装作业。 A、按规定检查和清理钢瓶；B、应向液氯钢瓶用户询问钢瓶使用状况；C、应请示有关技术负责人后充装；D、应将其它液氯钢瓶移到它处。 2、多项选择题 1) 钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，_致使钢瓶发生爆炸。A、温度升高；B、压力升高；C、温度降低；D、压力降低,事故调查处理典型案例分析,9,案例4

8、、液氯钢瓶爆炸事故,2) 对于液氯钢瓶用户的工人和充装单位的操作人员，下列_是正确的。 A、液氯钢瓶用户的工人是特种作业人员；B、充装单位的操作人员是特种作业人员；C、双方工人均需进行作业培训，但不需进行考核；D、双方工人均须经作业培训和考核。 3、简答题：分析该起事故的直接原因和间接原因及整改措施。 1)直接原因： (1)用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患； (2)充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业，致使钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生剧烈化学反应，钢瓶内压剧增导致钢瓶爆炸，又引起周围装有液氯的钢瓶爆炸,事故调查处理典型案例分析,1

9、0,案例4、液氯钢瓶爆炸事故,2)间接原因： (1)用户方的生产设施存在缺陷(缺少必要的防倒罐设施)。(2)双方单位安全管理和教育培训不足。压力容器罐装工属于特种作业人员，应经过专门的培训和考核；充装方的工人违章操作。(3)化工厂建在居民区不符合有关安全规定的要求，政府和工厂没有应急救援预案或应急措施。 3)整改措施 (1)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；(2)按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；(3)双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改

10、，消除这一事故隐患；(4)按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训,事故调查处理典型案例分析,11,案例5、液氯泄漏事故,2006年4月21日16时43分，某县化工厂氯甲烷车间冷冻站4号高压氯压缩机汽缸破裂，液氯在瞬间发生大量泄漏，使在机房工作的工人有6名中毒死亡，8名受伤。 根据事故调查组调查后得知：1) 该工厂自成立8年来，没有作过任何安全评价；2) 发生事故时，该车间区域内有液氯15.4吨；3) 化工厂配置有2名兼职安全管理人员；4) 化工厂拟于2006年底申报重大危险源登记，事故发生时尚未制定应急预案,事故调查处理典型案例分析,12,案例5、液氯泄漏事

11、故,问题： 1、按照伤害程度分类，该事故应属何等事故？ 2、按(GB644186)企业职工伤亡事故分类标准该事故属哪一类？ 3、按照事故报告程序与要求，该化工厂应如何处理和报告该事故？ 4、该化工厂向县有关部门报告该事故可采用何种方式？报告中应有哪些内容？ 5、该化工厂有哪些安全生产违法行为？ 6、事故应急预案有哪几个级别,事故调查处理典型案例分析,13,案例5、液氯泄漏事故,参考答案：1、重大伤亡事故。 2、中毒和窒息。 3、1) 事故现场有关人员应及时采取自救、互救措施，保护事故现场，并立即直接或逐级报告化工厂负责人； 2) 化工厂负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止

12、事故扩大，减少人员伤亡和财产损失； 3) 立即如实报告县安监局及有关部门； 4) 不得隐满不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据； 5) 化工厂主要负责人不得在事故调查处理期间擅离职守，出差在外的，应当立即返回,事故调查处理典型案例分析,14,案例5、液氯泄漏事故,4、报告方式可使用国家安全生产监督管理总局统一的网络传输软件报送，尚不具备网络传输条件的可使用传真报送。 报告中应包括的内容有： 1) 事故发生的时间(年、月、日、时、分)； 2)事故发生地的行政区划(省、市、区、县、乡、镇)； 3)事故发生的地点、区域； 4)发生事故的单位全称，经济类型(国有、集体、个体、私营

13、、股份制等)，生产经营规模(设计能力、实际生产能力、经营规模)； 5)发生事故的车辆、船舶、飞行器、容器的牌号、名称及核载、实载情况； 6) 事故类型；7) 发生事故单位的安全评估等级和持证情况(生产许可证、安全许可证等,事故调查处理典型案例分析,15,案例5、液氯泄漏事故,8) 事故现场总人数和伤亡人数(死亡、失踪、轻伤、重伤等)； 9) 事故简要情况(事故的经过及事故原因初步分析)； 10) 事故抢救和各级领导及有关人员赶赴现场组织事故抢救的有关情况。 5、该化工厂的安全生产违法行为有： 1)未按规定对危险化学品的生产、储存装置定期进行安全评价。 2) 该化工厂的液氯储存量达到重大危险源标

14、准，未按规定进行重大危险源登记和监控，制定相应应急救援预案。 3)该化工厂未按规定配置专职安全管理人员。 6、应急预案级别有：级 (企业级) ，级(县、市/社区级) ，级(地区/市级) ，级(省级) ，级(区域级)， 级(国家级,事故调查处理典型案例分析,16,案例6、起重伤害事故,2005年9月14日10时30分，某县江华机器厂正在新建的厂房工地上，一塔吊机在起吊过程中，吊装物件将在施工现场脚手架上作业的两名泥水工人撞击死亡。经过调查得知： 1) 该建设项目属江华机器厂新建厂房项目。 2) 承建施工单位为县五一建筑公司，其尚不具备承建该类工程的资质等级。 3) 起吊中，物件尚未上升到安全高度

15、即横平移动撞击工人造成事故。 4) 该塔机是五一建筑公司向县甲设备租赁公司租借的。 5) 发生事故时的塔机操作工人已取得特种作业,事故调查处理典型案例分析,17,案例6、起重伤害事故,人员操作资格证，该证有效期限为2005年8月31日，由于近段时间工作忙，尚未去申办新证； 6) 吊装现场除了塔机操作工人和三名泥水工，二名装卸工人外，无其他人员。 7)五一建筑公司未设置安全生产管理机构，但已配备有1名兼职安全生产管理人员。 8)五一建筑公司已为施工作业人员配有安全帽，因事故发生时太阳大，天气热，现场的三名泥水工均未带安全帽。 9)在施工现场，江华机器厂同时安排有；另一单位在现场作业，江华机器厂未

16、同这些施工作业单位签订安全生产管理协议或在合同中约定安全,事故调查处理典型案例分析,18,案例6、起重伤害事故,生产管理职责。 10) 事故发生后，尚在救助和事故处置期间，江华机器厂的主要负责人因家中有事，回家处理家务去了。 11) 五一建筑公司尚未申办安全生产许可证。 问题： 1、请分析该事故的直接原因和间接原因？ 2、典型案例的事故教训和整改措施一般应当从哪几个方面来考虑,事故调查处理典型案例分析,19,案例6、起重伤害事故,参考答案： 1、直接原因： 塔机操作工违反安全操作规程，在物件起吊未达到安全高度即横行方向移动。 2、间接原因： 1) 江华机器厂违反安全生产法的规定，将该建设项目发

17、包给不具备相应资质的五一建筑公司承建； 2) 甲设备租赁公司违反安全生产法的规定，将塔机出租给不具备相应资质的五一建筑公司使用； 3) 五一建筑公司违反国家有关规定，超越经营,事故调查处理典型案例分析,20,案例6、起重伤害事故,资质范围承建工程； 4) 塔机操作人员未按规定进行复审办证，属无证违法上岗操作； 5) 五一建筑公司违反安全生产法的规定，未在进行吊装这一危险作业的现场安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 6) 五一建筑公司违反安全生产法的规定，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员； 7) 伤亡人员和五一建筑公司违反安全生产法的规定，未自觉

18、佩戴和监督佩戴安全帽,事故调查处理典型案例分析,21,案例6、起重伤害事故,8) 五一建筑公司主要负责人未履行安全生产职责，落实安全生产责任制，及时消除事故隐患，保证相关规章制度和操作规程的执行。 9) 江华机器厂未同同一作业现场的几个施工单位签订安全生产管理协议或约定安全生产管理职责。 10) 江华机器厂主要负责人擅离职守，回家处理家务。 11) 五一建筑公司未取得安全生产许可证，属非法承建施工。 3、事故教训和整改措施的考虑： 1) 是否贯彻落实了有关的安全生产法律、法规和技术标准,事故调查处理典型案例分析,22,案例6、起重伤害事故,2) 是否制定了比较完善的安全管理制度。 3) 是否制

19、定了合理的安全技术防范措施。 4) 安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。 5) 安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。 6) 有关部门的执法力度是否到位。 7) 企业负责人是否重视安全生产工作。 8) 是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。 9) 是否落实了有关“三同时”的要求。 10) 是否有合理有效的事故应急预案,事故调查处理典型案例分析,23,案例7、触电事故,2003年9月8日上午，某机械厂动力外线班班长与徒弟一起执行拆除动力线任务。由上班才三个月的徒弟在下方监护，班长骑跨在天窗端墙沿上，未系安全带，解横担第二根动力线时，随着身体移动，其头部进入上方10

20、千伏高压线间发生电击，击倒并从11.5米高窗沿上坠落地面，因颅内出血抢救无效死亡。该动力线距10千伏高压线0.7米。 问题：试分析事故性质、直接原因和间接原因? 1、事故性质：这是一起员工违章作业、现场监管不力而造成责任事故。 2、事故的直接原因； (1)人的不安全行为：未系安全带,事故调查处理典型案例分析,24,案例7、触电事故,2)物的不安全状态；所拆动力线与10千伏高压线距离达不到安全距离，造成工作场所间隔不足。 3、事故的间接原因： (1) 作业前未切断高压线供电。 (2) 未采取安全措施：所拆动力线距10千伏高压线距离过近而未采取隔离措施。 (3) 现场监管不力：由上班才三个月的徒工

21、现场监护。 (4) 机械厂操作规程不落实，安全教育和培训不够，工人的安全意识不强,事故调查处理典型案例分析,25,案例8、特大交通事故,2000年7月7日22时30分，柳州市壶东大桥发生一起交通大客车坠入柳江的特大交通事故，车内司乘人员79人全部死亡，直接经济损失约20万元。 7月7日20时40分，柳州市突降暴雨，并伴有强雷电及大风。21时，壶东大桥路灯因钟控开关遭雷击损坏，路灯全部熄灭。21时37分，柳州市公共交通有限责任公司(以下简称市公交公司)驾驶员周梅华驾驶桂B00512号大客车(核载80人)从车场出发。此时处于暴雨过后的小雨状态，街面车辆多，车速慢，车内乘客多，汽车驶至事故发生地点时

22、，已延长20min左右。 22时30分，因大桥路灯熄灭，能见度低(实际能见距离56m)。周梅华驾驶大客车以约38km/h,事故调查处理典型案例分析,26,案例8、特大交通事故,的速度(限速40km/h)由西向东行驶至壶东大桥中段时，碰到大桥维护施工单位潘某等四人遗留在行车道上横倒的水泥隔离墩，导致大客车突然向左拐，冲上旁边高0.3m的人行道，撞断大桥北面护拦7.8m，大桥人行道外侧水泥板跨塌。大客车垂直翻入距桥面27.1m的柳江中，车内司乘人员79人(其中男34人、女45人)全部死亡，直接经济损失约20万元。 问题：试分析事故性质、直接原因和间接原因、责任者？ 1、事故性质：这是一起因施工人员

23、违章作业，施工现场管理混乱，驾驶员未遵守确保安全通行原则，而引发的特别重大交通事故，是一起责任事故。 2、直接原因： (1) 柳州市政维护处第四工程处临时工潘某等四人在桥面作业时违反安全管理规定，在未全部清除桥面上遗留的水泥墩的情况下便离开施工现场，妨碍了交通，致使,事故调查处理典型案例分析,27,案例8、特大交通事故,客车在行驶过程中左前轮与遗留在桥面一个横倒在地的水泥隔离墩相撞，造成车辆冲上人行道，直坠江心。车辆与水泥隔离墩相撞导致失控是事故发生的直接原因； (2) 驾驶员周梅华在雷雨天气，桥面路灯熄灭的情况下，驾驶大客车与水泥墩相撞前没有及时采取制动及有效回避措施，致使两者相撞。周梅华未

24、遵守确保安全通行原则，不注意安全驾驶车辆，也是造成事故的直接原因。 2、间接原因： (1) 柳州市市政维护处领导安全意识淡薄，有关人员工作不负责任，在进行壶东大桥主桥伸缩缝施工时，保证大桥交通安全的措施不具体，造成7月7日晚壶东大桥主桥伸缩缝施工现场无人指挥和管理。 (2) 柳州市公交公司安全管理规章制度不够完善，安全教育和技术培训缺乏针对性，个别职工安全意识不强,事故调查处理典型案例分析,28,案例8、特大交通事故,3) 柳州市有关部门对安全生产工作的领导、检查和监督的力度不够，事故防范措施不力。 3、责任者 (1) 潘某等4人未能共同清除遗留在桥面上的水泥墩，妨碍了交通，导致水泥墩被其他车

25、辆撞倒在地，致使大客车碰撞并坠落江中，是事故的直接责任者，在本次事故中负主要责任。潘某等4人涉嫌交通肇事罪，移送司法机关处理。 (2) 驾驶员周梅华在雷雨天、桥面路灯熄灭的情况下，未遵守确保安全通行的原则，致使事故发生，对此次事故的发生负次要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再对其处罚,事故调查处理典型案例分析,29,案例9、机械伤害事故,某机械加工厂金工一车间三组车工安某承担150S50泵轴的加工任务，具体是车螺纹工序，在C620车床上操作。2000年7月8日上午下班前完成3.25小时(应完成工时定额3.12小时)。上午未穿工作服。 下午安某继续加工任务，仍未穿工作服。约12时45分左右，在其前

26、后工作的金某和赵某忽然听到安某的一声惨叫，看到安某的上衣已被加工旋转泵轴全部卷上，马上喊拉电闸，距安某20m远的刘某迅速切断离自己较近的车间电闸。 从事故现场清楚可见，安某全部上衣(包括内衣)都缠卷在加工的682mm长的泵轴上，覆盖了从三角夹头起一大部分泵轴。胳臂位置在泵轴的,事故调查处理典型案例分析,30,案例9、机械伤害事故,下方，紧靠三角夹头处的泵轴部分，并伸向斜上方。头右部紧靠三角夹头，而与夹头接触部位是裂开的脑浆。身体直挂在车床上，只下装完好无损。 当把缠卷的上衣从泵轴解下时，发现腈纶袖边一部分已紧贴在泵轴的“消气”部位表面。从车床转速表上可见，事故发生时车床转速为480r/min。

27、 虽有机械系统安全生产操作规程并多次要求和宣传上班要穿工作服，但这次事故发生前仍有20%25%左右的人不按规定穿戴个人防护用品。据说，青年工人不喜欢工作服的样式和面料；此外，只有两套工作服，遇雨季洗换不便,事故调查处理典型案例分析,31,案例9、机械伤害事故,问题：事故类型及性质、直接原因、间接原因几责任者、整改措施？ 一、事故类型及性质 1、根据事故原因分类：机械伤害事故。 2、根据事故伤害严重程度分类：一般伤亡事故。 3、事故性质：是一起操作人员违章作业、现场管理不力而造成的责任事故。 二、直接原因：安某上班不穿工作服，作业时，所穿的腈纶衣的袖边粘在加工的泵轴上，被卷击致死。 三、间接原因

28、,事故调查处理典型案例分析,32,案例9、机械伤害事故,虽有安全生产操作规程，但未采取恰当措施使之落实。事故发生前有20%25%左右的人不按规定穿戴个人防护用品。 四、责任者 (1) 直接责任者：车工安某，作业时，不按安全操作规程的规定穿戴个人防护用品。 (2) 领导责任者：车间主任，未采取恰当措施落实安全操作规程。 (3) 主要责任者：车工安某。 五、事故责任者的处理： (1) 车间主任给予行政警告处分，罚款并扣发当月奖金,事故调查处理典型案例分析,33,案例9、机械伤害事故,2) 车间技安员及班组长管理失职，扣发当月奖金。 (3) 鉴于车工安某已死亡，对其免予处罚。 六、事故整改措施： 1

29、、单位领导采取恰当措施，落实安全操作规程； 2、车间管理人员要深入现场，及时发现和处理作业中的不安全因素，以避免同类事故再次发生； 3、加强对工人的安全教育培训，提高其安全意识，自觉地在作业时中穿戴个人防护用品,事故调查处理典型案例分析,34,案例10、触电烧伤事故,某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10kV的高压线，离建筑物只有2m。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。 下午上班后，在工地二楼层面“女儿墙”内继续工作的泥工马某和普工刘某在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管

30、脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马某、刘某以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25。马某的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服,事故调查处理典型案例分析,35,案例10、触电烧伤事故,当即燃烧起来，人体被烧伤。刘某手触管子，手指也被烧伤。 楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马某烧伤面积达50%，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘某烧伤面积达15%，三根手指残疾。两人在医院用了抢救费2万元。公司停工一个月，损失200万元，事故罚款和赔偿用了5万元

31、，补充新工人的培训费2000元，给马某抚恤金10万元。 经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马某未接受足够的业务培训和安全培训，刘某从农村来到施工队仅仅4天,事故调查处理典型案例分析,36,案例10、触电烧伤事故,问题：事故类型及性质、直接原因、间接原因及责任者、事故整改措施、这次事故造成的直接损失是多少？ 一、事故性质及类型： 1、根据事故原因分类：触电事故。 2、根据事故伤害程度分类：一般伤亡事故。 3、事故性质：这是一起操作人员违章作业、现场管理不力的责任事故。 二、直接原因： 1、物的不安全状态：高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足。 2、人的不安全行为： (1)

32、 不按规定的方法操作：把立杆往斜上方拉,事故调查处理典型案例分析,37,案例10、触电烧伤事故,2) 使用保护用具的缺陷：不穿符合安全要求的防护服； 三、间接原因： 1、作业前未切断高压线供电； 2、不采取安全措施：钢管距高压线过近而未采取隔离措施； 3、没有危险作业的作业程序； 4、作业组织不合理： (1) 人事安排不合理：工人不具备安全生产的知识和能力； (2) 从事危险作业任务而无现场监督。 四、事故责任者 1、直接责任者：马某、刘某,事故调查处理典型案例分析,38,案例10、触电烧伤事故,2、领导责任者：建筑施工队主要负责人、安全负责人。 3、主要责任者：建筑施工队主要负责人、安全负责

33、人。 五、事故责任者的处理 1、鉴于马某已死亡，免于处罚；刘某以批评教育为主。 2、对安全生产负责人给予撤职、罚款处理。 3、对施工队主要负责人给予行政记过、罚款处理。 六、整改措施 1、制定危险作业的作业程序或指导书，规定狭,事故调查处理典型案例分析,39,案例10、触电烧伤事故,小空间作业必须切断高压线供电或采取隔离措施，有专人负责现场监督。 2、对工人进行严格的业务培训和安全培训，特别是加强对农民工的安全教育、安全管理和督促检查，并指派专人对口负责，落实安全生产责任制。 七、直接经济损失：2+10+5=17万元,事故调查处理典型案例分析,40,案例11、制衣厂特大火灾事故,1991年5月

34、30日凌晨，广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业)，发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡，47人受伤，直接经济损失达300万元。 1989年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣。此后，在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。 5月20日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃,事故调查处理典型案例分析,41,案例11、制衣厂特大火灾事故

35、,易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火，火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊司，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡，没等醒来或还不只知这里发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成64人直接熏死、烧死，55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡，84m的厂房烧毁,事故调查处理典型案例分析,42,案

36、例11、制衣厂特大火灾事故,问题：事故类型及性质、直接原因、间接原因及责任者、责任者的处理、事故整改措施？ 一、事故类型及性质 1、根据事故原因分类：火灾事故。 2、事故性质：是一起现场管理混乱、生产场所安全设施严重不足、人员违章乱扔烟头引起火灾的重大责任事故。 二、直接原因 1、物的不安全状态： (1) “三合一”，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼内； (2) 原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置； (3) 楼内无防火栓、灭火器等起码消防器材,事故调查处理典型案例分析,43,案例11、制衣厂特大火灾事故,4) 无防火疏散通道和紧急出口，很多门、窗被铁条焊死。 2、人的不安全行为： (1) 在

37、很多易燃物的工作场所，加班工人梁某吸烟并乱扔烟头； (2) 紧急情况下跳楼逃生时方式不对。 三、间接原因 1、上述直接原因是由于王某一不重视安全生产，安全管理混乱造成的； 2、石排镇、田边管理区很多“三资”、“三来一补”企业都存在安全管理混乱的现象，安全管理机构没有或不健全，厂房设计、建设及投产时未经安,事故调查处理典型案例分析,44,案例11、制衣厂特大火灾事故,全生产管理部门审验，布局不合理，安全设施不齐全；没有严格的安全生产措施和规章制度，违反操作规程的现象普遍；工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。 四、事故责任者 1、直接责任者：加班工人梁某。 2、领导责任者：王某一、

38、王某二，石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。 3、主要责任者：王某一，石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。 五、事故责任者的处理 1、鉴于工人梁某已死，免于处罚,事故调查处理典型案例分析,45,案11、制衣厂特大火灾事故,2、王某一、王某二交司法部门处理。 3、石排镇负责安全生产的领导人撤职并交司法部门处理。 4、田边管理区政府主要负责人给予行政撤职和撤消党内职务的处分。 六、事故整改措施 1、兴业制衣厂：改变“三合一”现象；建立、健全安全检查管理机构或设置专人或兼职人员；建立、健全安全制度和操作规程；消除工作场所事故隐患；加强安全教育和培训。 2、石排镇、

39、田边管理区：端正对安全生产管理方针的认识，在发展经济的同时要充分重视安全生产，保证足够的人员、时间，加强各方面安全生产监督管理力度，并加强安全生产投入,事故调查处理典型案例分析,46,案例12、特大瓦斯爆炸事故,某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故造成14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700m/min，总入风量5089m/min，总排风量5172m/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定确定为低瓦斯矿井。事故地点位于一水平的某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。 问题：指出事故的性质、直接原因和间接原因、整改措施？ 一、事故性质： 这是一起由于通风布置不合理造成瓦斯聚集

40、，现场人员违章试验放炮器打火，引起瓦斯爆炸的重大责任事故。 二、直接原因： 两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚；作业人员违章试验放炮器打火引起瓦斯爆炸,事故调查处理典型案例分析,47,案例12、特大瓦斯爆炸事故,三、间接原因： 1、安全管理松懈，安全责任制不落实。两掘进巷贯通后，矿各级领导没有按照煤矿安全规程规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采矿工作面微风，导致瓦斯聚集。 2、瓦斯检查制度不健全，瓦斯员漏岗、漏检。没有制定瓦斯员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有

41、对工作面进行瓦斯检查的情况下，违章指挥工人进入工作面作业。 3、违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定的材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足,事故调查处理典型案例分析,48,案例12、特大瓦斯爆炸事故,4、“一通三防”管理工作混乱。瓦斯员未经矿务局培训就上岗作业；瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱；通风调度水平低下，不能协调指挥生产。 5、技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规则规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性的安全技术措施和明确的责任制，无法指挥生产。 6、安全投入不足。全矿共有9个作业地点，

42、仅有14台便携式瓦斯报警仪投入使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全,事故调查处理典型案例分析,49,案例12、特大瓦斯爆炸事故,7、采煤工作面接续紧张，导致只注重进尺，不注重安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。 四、事故整改措施 1、该采区左翼工作面要立即停产整顿，对通风系统进行调整，待系统稳定后，组织测风员和瓦斯员进行风量测定和瓦斯浓度测定，风量和瓦斯浓度均符合煤矿安全规程的规定后，方可移交生产。 2、加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。 3、加强重点瓦斯工作面管理工作。 4、加强对采掘工作面的瓦斯鉴定工作。 5、增加矿井投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。 6、加强安全技术

43、培训工作。 7、加强矿井通风技术力量,事故调查处理典型案例分析,50,案例13：深圳市“8.5”特大爆炸火灾事故,1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，1小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千人消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了这场大火。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失2.5亿元。 根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与

44、深圳危险品服务中心联营的安贸危险品储运公司。爆炸地点位于深圳市东北角，占地越两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2号7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大坑，其余的,事故调查处理典型案例分析,51,案例13：深圳市“8.5”特大爆炸火灾事故,1号仓和8号仓遭到严重破坏。紧挨着清六平仓的存有240吨双氧水的仓库和存有8个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、1个加油站未发生爆炸。否则，对深圳市将会造成更大的损失。 8月5日下午13时10分，4号仓库的管理员发现仓库内堆放的过硫酸铵冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电话报警“119”接不通。于是，保安

45、员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久(13时26分)，4号仓内堆放的可燃物质发生了第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调动最近的几个消防,事故调查处理典型案例分析,52,案例13：深圳市“8.5”特大爆炸火灾事故,中队火速赶到现场。15分钟内，5个消防中队的11台消防车就到了着火点。消防处领导在现场迅速成立火场指挥部，对参战中队的指战员进行战前动员，同时制定应急措施。全体消防队员奋不顾身地站在火海前英勇奋战。由于危险品处于持续被加热状态，约1小时后，在14时27分，5号、6号、7号连体仓发生第二次爆炸。