三级医院ICU护理质量评价标准

1、*三级医院ICU护理质量评价标准（讨论稿）修订时间：2015年4月项目内容分值100分评价方法环境管理重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求：1. 应明确划分医疗区域、医疗辅助用房区域、污染处理区 域及和医务人员生活辅助用房区域。（2分）2. 开放式病床每床的使用面积不少于15平方米，病床间 距大于1米。（3分）3. 每个ICU最少配有一个单间病房，使用面积不少于18 平方米，用于收治隔离患者。（2分）4. 安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套。（2分）5. ICU病房应保持安静、光线适中，空气清新，病室室温22

2、26C,病室湿度50%60%。（2分）6. 具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条 件者配置空气净化系统。（2分）7. 具有合理的人流和物流的进出通道，最大限度减少各种干扰和交叉感染。（2分）15分现场查看实际布局。人 力 资 源护士酉己置1. 护士人数与床位数之比不低于2.53：1。（3分）2. 护理人员数量与人员梯队结构合理。（3分）3. 护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格，在重症 监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。（2分）4. 根据实际需要可配置护理员、保洁员，经过相关知识培 训考核后上岗。（2分）10分查看科室 资料，访谈 护士，询问 工作落实 情况，现场 查看排

3、班、 护士执业 资格证及 技术档案。资质管理1. 有护理人员资质、技术能力准入及授权管理的相关制度 与程序。（2分）2. 护理人员需经过准入培训后方可独立上岗；护士资质准 入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、 专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部 门审核结果。（3分）3. 护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；具备高级 心肺复苏基础理论和操作技能；掌握重症监护的专业技 术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理， 给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统 血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术， 水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，

4、 重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。15分访谈科室 医务人员， 现场查看 落实情况； 设置临床 场景，考察 护士理论 和技能操 作水平。（5分）4. 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系 统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与 控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。 （3分）5. 有定期考核与再考核、再授权管理，保证护士技术能力 呈持续提高状态。（2分）护 理 质 量 与 安 全护 理 措 施 落 实1. 根据特级护理标准，协助患者做好生活护理。（2分）2. 责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：一般资料： 床号、姓名、性别、年龄、主管医师；主要诊断

5、、第 一诊断；主要病情：住院原因、目前身体状况、临床 表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等； 治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和 日期；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及 护理措施；病情变化的观察重点。（3分）3. 持续24小时对患者进行生命体征监测并详细记录。（2 分）4. 按照医嘱实施各项治疗及护理措施，及时签署时间、姓 名。对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医 师进行核对，确认后方可执行。（3分）5. 做好各种管道护理，如气管插管、胃管、尿管、各种引25分查看患者、 访谈护士， 现场查看 具体落实 情况。流管、动静脉置管等。（3分）6. 熟练应用各项监护

6、、抢救设备，及时、规范实施各项抢 救措施。（3分）7. 正确执行床旁交接班制度，交接内容全面，重点突出。（2分）8. 体温单、医嘱单、危重患者护理记录单等文书书* 护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）规范 执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。（3分）9. 有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用， 根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果 进行评价。（2分）10. 评估患者心理状态，及时给予心理护理。（2分）护理风险管理1. 对危重患者进行压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管等护 理风脸管理项目评估，评估结果与患者病情相符。（3 分）2. 存在风险的患者设置警示标识，并将

7、风脸评估结果告知 患者或家属。（2分）3. 制定防范意外伤害事件（如跌倒、坠床、压疮、非计划 性拔管、请妄患者的意外等）的安全防护措施并严格落 实。（4分）4. 所有ICU患者需配有腕带，腕带信息与患者信息一致， 护士执行各项操作时，需以腕带作为患者身份识别的重15分查看相关资料，提问相关知识。要标识。（2分）5. 护士熟悉危急值项目及内容并能有效识别。（2分）6. 落实患者转入、转出交接制度，详细做好患者的出入室登记。（2分）1. 有ICU医院感染管理制度，定期组织学习培训，各级护 理人员知晓相关内容。（1分）2. 落实标准预防措施及医务人员手卫生规范。（2分）3. 严格执行消毒隔离制度及无

8、菌技术操作规程。（1分）医院感染管理20分查看患者、 访谈护士, 现场查看 具体落实 情况。4. 感染患者与非感染患者分别安置，特殊感染患者（MRSA、 VRE、泛耐药的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科 细菌和铜绿假单胞菌等）要单独安置或床旁隔离。外出 检查或转科时做好交接，转出或出院后严格终末消毒。（2分）5. 按照II类环境的要求，定期对病房空气，无菌物品、 物表、使用中的消毒液等进行卫生学监测，有记录。（1 分）6. 做好病室地面及物体表面的清洁消毒工作，不同使用区 域的用具有明确标识，不得混放或交叉使用。（2分）7. 各类消毒液现用现配，密闭放置。（1分）&严格落实探视制度：集中探视时间，控制探视人数，尽 量减少室内人员的过多流动。（2分）9. 留置管道管理规范，符合医院感染管理要求。（2分）10. 有预防呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关性感染、留 置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录。（2 分）11. 患者转出后，医疗仪器及床单位应做好终末消毒。（2 分）12. 严格按照医疗废物管理条例规范，分类收集、处置 医疗废物：做到日产日清，密闭运送，交接有记