下肢深静脉血栓的外科治疗课件

1、下肢深静脉血栓的外科治疗,1,下肢深静脉血栓的外科治疗,下肢深静脉血栓的外科治疗,2,髂股静脉取栓术 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 下腔静脉滤过器置放术,下肢深静脉血栓的外科治疗,3,髂股静脉取栓术,下肢深静脉血栓的外科治疗,4,髂股静脉取栓术,1937 年,Lawen 首先倡用切开髂股静脉取出血栓获得成功。 20 世纪60 年代初Fogarty 导管问世 70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多,下肢深静脉血栓的外科治疗,5,髂股静脉取栓术,段志泉等提出，急性下肢深静脉血栓采用药物溶栓治疗并不能改善远期疗效 Juhan等认为,静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗法更有效 董国祥等认为，手术取栓

2、等综合治疗DVT 的结果明显优于非手术治疗 只要适应证掌握好，方法改进，一旦诊断明确，宜及早切开取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成,下肢深静脉血栓的外科治疗,6,髂股静脉取栓术,1.手术治疗时机的选择 2.手术取栓的方法 3.DVT与Cockett综合征 4.术后处理 5.术后并发症,下肢深静脉血栓的外科治疗,7,髂股静脉取栓术,1.手术治疗时机的选择 以往认为,血栓形成10d 后,血栓机化并和血管壁粘连,已无手术的必要 黄厚珍通过动物模型发现,成栓后4d ,血栓开始机化,6d 后血栓已与血管壁融合 郭劲松等认为时间并不是唯一的决定因素 Juhan认为积极尽量早的静脉取栓术有良

3、好的近远期效果 Plate认为早期血栓形成的患者经积极手术取栓能改善静脉通畅性,可以减少静脉返流和血栓形成后遗症 下肢深静脉血栓形成在早中期即10d 以内,在排除手术禁忌证 的前提下应积极手术取栓,下肢深静脉血栓的外科治疗,8,髂股静脉取栓术,2.手术取栓的方法 传统手术取栓术 顺行取栓术 建立动静脉瘘 放置下腔静脉滤器,下肢深静脉血栓的外科治疗,9,髂股静脉取栓术,3.DVT与Cockett综合征 1965年Cockett等提出髂静脉压迫综合征 Becquemin等称Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15% 20% 北京北大三院报告手术治疗下肢深静脉血栓形成患者中74. 5%都有不同

4、程度的左髂总静脉狭窄或闭塞,下肢深静脉血栓的外科治疗,10,髂股静脉取栓术,3.DVT与Cockett综合征 术中确定左髂总静脉有无狭窄或闭塞 从股总静脉切口至左髂总静脉末端的长度多在18-20cm。当取栓管在18-20cm 受阻时应考虑有左髂总静脉闭塞存在。虽然取栓管插入超过20cm以上并进入下腔静脉,但完全充起球囊后仍在1820cm 处受阻而不能拉出,只有在减少球囊内的液体使其缩小后方能通过狭窄段,通过狭窄时会有突破感。说明左髂总静脉有明显狭窄,下肢深静脉血栓的外科治疗,11,髂股静脉取栓术,3.DVT与Cockett综合征 导致髂总静脉闭塞的原因 （1）右髂动脉对左髂静脉的压迫 （2）髂

5、总静脉膜性闭塞 （3）髂总静脉慢性炎性闭塞,下肢深静脉血栓的外科治疗,12,髂股静脉取栓术,4.术后处理 同时用华法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原时间INR值至2-3之间，停用肝素或低分子肝素，继续用华法令治疗半年左右,下肢深静脉血栓的外科治疗,13,髂股静脉取栓术,5.术后并发症 DVT复发 肺栓塞 大出血 淋巴瘘 下腔静脉滤器置入后血栓形成,下肢深静脉血栓的外科治疗,14,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,下肢深静脉血栓的外科治疗,15,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 2.操作方法 3.常见并发症及其处理,下肢深静脉血栓的外科治疗,16,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,

6、1.适应证与禁忌证 （1）适应证 凡是能忍受急性血管闭塞（时间少于10天）的病人，都是溶栓的对象。这种血管闭塞可以发生在原有血管，也可以发生在外科手术的移植血管,下肢深静脉血栓的外科治疗,17,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 急性内脏出血 最近发生过脑血管意外 颅内肿瘤，或2个月以内曾做过神经外科介入手术 严重高血压,下肢深静脉血栓的外科治疗,18,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 凝血功能障碍 糖尿病性出血性视网膜病变 亚急性细菌性心内膜炎 对链霉素过敏者,下肢深静脉血栓的外科治疗,19,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成

7、,1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 左心血栓形成者 最近有链球菌感染者 风湿热 链球菌感染后的肾小球肾炎,下肢深静脉血栓的外科治疗,20,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （3）相对禁忌证 大的外科手术（2周内） 分娩后状态 最近有严重创伤,下肢深静脉血栓的外科治疗,21,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (1)下腔静脉滤器植入 健侧股静脉置入 双侧DVT, 右颈静脉置入 滤器上端置于下腔静脉内肾静脉下方1 cm,下肢深静脉血栓的外科治疗,22,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (2)置管方法 患侧腘静脉为最常用 置管前超声仪检查 超声引导下穿刺静

8、脉(Seldinger 技术,下肢深静脉血栓的外科治疗,23,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (3) rt-PA给药方法 rt-PA的配置 灌注rt-PA溶栓药物 灌注时间 停止溶栓的指征,下肢深静脉血栓的外科治疗,24,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (4)溶栓治疗中的注意事项 监测凝血指标，防止出血: APTT延长正常的1.53倍，即要求APTT值在5090s之间，不能超过100s 防止血栓再形成 :溶栓完成后24h内，需继续抗凝治疗,下肢深静脉血栓的外科治疗,25,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,3.常见并发症及其处理 出血：减少肝素和尿激酶用量，必要时停止溶

9、栓、抗凝。 导管周围血栓形成 ：尽可能使用小口径的溶栓导管 ，使用肝素化的导管 。 感染 ：尽早拔除导管,下肢深静脉血栓的外科治疗,26,下腔静脉滤过器置放术,下肢深静脉血栓的外科治疗,27,下腔静脉滤过器置放术,2 0 世纪9 0 年代初, 美国安置滤器每年约为3 4 万个 , 由于滤器的使用, 下肢DVT 的PE 发生由6 0 % 7 0 %下降至0 .9% 5 % Athanasoulis报告2 6 年的临床经验, 对腔静脉滤器预防PE 的效果也给了充分肯定 国外多中心、随机对照研究表明,放置腔静脉滤器可明显降低深静脉血栓者PE 的发生机会,因此在国外已普遍应用,下肢深静脉血栓的外科治疗

10、,28,下腔静脉滤过器置放术,永久性滤器长期安放所带来的安全性已逐渐引起关注,主要原因为滤器的移位、复发性PE、腔静脉阻塞等 Dccousus 随机研究发现 ,滤器置入后近期PE 发生减少,但2 年内深静脉血栓形成再发的明显增多 Decousus等报道放置下腔静脉滤器与否,对于患者的死亡率和生存质量并无显著性差异,下肢深静脉血栓的外科治疗,29,下腔静脉滤过器置放术,1.下腔静脉滤过器置放的适应证 2.滤过器放置方法 3.下腔静脉滤过器置放术后处理 4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 5.术后随访,下肢深静脉血栓的外科治疗,30,下腔静脉滤过器置放术,1.下腔静脉滤过器置放的适应证 （1）绝对

11、适应证 已知有肺动脉栓塞或有意义的深静脉血栓，但不能给予抗凝治疗，如明显的消化道出血，颅内出血。 尽管已给予病人适当的抗凝治疗，仍反复出现肺动脉栓塞。 在抗凝治疗过程中，发生严重并发症须中断抗凝治疗的 血栓切除术后 其它下腔静脉阻断手术失效,肺梗死再发者,下肢深静脉血栓的外科治疗,31,下腔静脉滤过器置放术,1.下腔静脉滤过器置放的适应证 （2）相对适应证 在下腔静脉或髂股静脉内有浮动的大的血栓 脓毒性肺梗死 慢性肺梗死伴有心功能不全 有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%以上的高危患者，不能耐受进一步的肺梗死 尽管已给予适当的抗凝治疗，髂股静脉血栓仍然蔓延 具有高危因素的病人的预防，如老

12、龄、长期卧床伴高凝血状态,下肢深静脉血栓的外科治疗,32,下腔静脉滤过器置放术,2.滤过器放置方法 （1）常规方法 先行下腔静脉造影检查 滤过器置入下腔静脉 滤过器顶部位于肾静脉的末端,下肢深静脉血栓的外科治疗,33,下腔静脉滤过器置放术,2.滤过器放置方法 (2)下腔静脉明显扩大时安置滤过器 (3)肾静脉上方安置滤过器 (4)下腔静脉变异时滤过器的安置,下肢深静脉血栓的外科治疗,34,下腔静脉滤过器置放术,3.下腔静脉滤过器置放术后处理 （1）病人卧床8-12h,注意静脉穿刺部位有无渗血。 （2）检查穿刺部位远端的足背动脉搏动,术后1h内每15min1次,术后2h内每30min1次,术后4h

13、内每小时1次。 （3）若为颈内静脉入路,需注意观察病人的呼吸状况,若有气胸,应即使处理。 （4）静脉滴注光谱抗生素,以预防感染,下肢深静脉血栓的外科治疗,35,下腔静脉滤过器置放术,3.下腔静脉滤过器置放术后处理 （5）如果没有穿刺部位出血或其他的禁忌证,6-8h之后静脉滴注肝素每小时800-1000u,连用72h.或由腹壁前外侧皮下注射低分子肝素钙0.4-0.6ml,每12h1次,7-10d(剂量按0.1ml/10kg,2次/d),需严密监测PLT,PT,PTT等。 （6）静脉滴注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml,丹参20ml,3-5d;口服肠溶阿司匹林0.3g,1-2次/d,双嘧达

14、莫50mg,3次/d,连服6个月(在用低分子肝素钙期间,不主张使用)。 （7）出院前需摄取腹部平片,了解滤过器位置有无移位.以后每年摄取腹部平片一张,下肢深静脉血栓的外科治疗,36,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （1）肺动脉栓塞 微小血栓可以通过VCF 导致PE 滤器施放不当 栓子可以通过侧枝循环栓塞肺动脉 下腔静脉血栓形成,下肢深静脉血栓的外科治疗,37,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （2）滤器放置部位下腔静脉血栓形成。 Athanasoulis等报道,Mubin - Uddin 滤器的下腔静脉血栓形成率很高 栾景源等报道自2001年12月至2004年6月收治7例均在接受抗凝治疗期间发生下腔静脉血栓形成 这可能与抗凝治疗不充分有关 在放置滤器后应常规充分抗凝治疗,下肢深静脉血栓的外科治疗,38,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （3）滤器移位 避免将直径较小的滤器放置于过宽大的下腔静脉中,下肢深静脉血栓的外科治疗,39,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （4）下腔静脉穿孔 （5）大血