高血压诊断和治疗进展课件

1、高血压诊断和治疗进展,高血压诊断和治疗进展,高血压诊断和治疗进展,高血压的定义及分类,高血压诊断和治疗进展,血压水平的定义和分类,高血压诊断和治疗进展,定量预后的危险分层,高血压诊断和治疗进展,高血压病的治疗,非药物治疗 药物治疗,高血压诊断和治疗进展,治 疗 目 标,治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。 在中风和冠心病危险性最高的患者

2、,其治疗后所产生的危险性下降程度也最大,高血压诊断和治疗进展,治疗策略,综合评估患者的危险性 高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。 中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。 低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察,高血压诊断和治疗进展,治疗策略,综合治疗计划 监测血压和其他危险因素 改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素 药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况,高血压诊断和治疗进展,1、非药物治疗 改善生活方式,戒烟 减轻体重 少量饮酒 限制钠盐 饮食调整 增加体力活动 心理因素和环境压力,高血压诊断和治疗进展,

3、2、高血压病人的药物治疗,高血压诊断和治疗进展,抗高血压药物评价,高血压诊断和治疗进展,1、利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 代表药：速尿，氢氯噻嗪.寿比山 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,高血压诊断和治疗进展,利尿剂,EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。 小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等

4、不良反应。 吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用,高血压诊断和治疗进展,2.受体阻滞剂,代表药： 倍他乐克，比索洛尔 包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类。 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,高血压诊断和治疗进展,阻滞剂,大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。 与利尿剂、钙拮抗剂合用有

5、良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。 CIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率,高血压诊断和治疗进展,3.钙通道阻滞剂（CCB,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用

6、,高血压诊断和治疗进展,钙拮抗剂,代表药： 氨氯地平，硝苯地平，尼群地平，非洛地平 主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。 中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平23年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。 STONE实验和Syst-China试验得到相似的结果。两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和-阻滞剂的试验

7、中相似。 INSIGHT和NORDIL研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和-阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡,高血压诊断和治疗进展,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI,代表药： 洛丁新，卡托普利，福辛普利 起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,高血压诊断和治疗进展,ACE抑制剂,ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功

8、能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。 其抗高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF, NO)生成增加有关。 ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。 CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和死亡率。 HOPE的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者中，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中风发生率降低32,高血压诊断和治疗进展,血管紧张素II受体拮抗剂,代表药：缬沙坦

9、，厄贝沙坦 血管紧张素II受体拮抗剂药效与ACEI相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症但又不能耐受ACEI的病人,高血压诊断和治疗进展,阻滞剂,代表药：哌唑嗪，酚妥拉明 降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。 ALLHAT研究中-阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议-阻滞剂作为次选降压药物,高血压诊断和治疗进展,药物治疗原则,不强调一线药物,而是根据不同情况选择不同药物 从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量 合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，

10、可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物 使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物,高血压诊断和治疗进展,抗高血压药物的选择,各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响 社会经济因素 每个患者发生心血管疾病的危险性 已存在靶器官损害 与治疗其他疾病所用药物间的相互作用 个体化的治疗 某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度,高血压诊断和治疗进展,建议在高血压合并某些情况时必须用某种药,高血压诊断和治疗进展,某些药物对伴随症状有益,高血压诊断和治疗进展,某些药物可能对伴随症状起不良作用,高血压诊断和治疗进展,单一药物治疗和联合药物治疗,对于很多高血压患者

11、来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。 不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压,高血压诊断和治疗进展,推荐的比较合理的联合用药,ACEI与利尿剂 钙拮抗剂与受体阻制剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿药与受体阻制剂 受体阻制剂与受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性,高血压诊断和治疗进展,降压疗效反应不佳,需考虑下述情况： 假性顽固高血压 白大衣高血压 老年人因肱动脉壁硬化测压不准 过度肥胖，测压气囊长度不够,高血压诊断和治疗进展,需考虑下述情况： 不能按嘱咐服药，依从性差 血容量过多 盐摄入过多 肾脏进行性损害（肾硬化） 血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留 利尿

12、剂使用不当,降压疗效反应不佳,高血压诊断和治疗进展,特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物治疗原则,高血压诊断和治疗进展,老年人高血压,老年人ISH是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子,SBP升高比DBP升高更危险。经美国SHEP、Syst-Eur、Syst-China三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。 老年人由于球旁器退化，PRA较低，另外肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选常效钙拮抗剂，对ISH有特效，Syst-Eur实验的数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。其次为ACEI,高血压诊断和

13、治疗进展,老年人高血压,老年人降压标准和年轻人一样应140/90mmHg。ISH可降到160mmHg，如降不到160mmHg，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物（如阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）。 85岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何,高血压诊断和治疗进展,高血压左室肥厚(LVH,是高血压最重要并发症，血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如NE、Ag、内皮素、加压素等)综合作用导致了LVH。 各种降压药，除了肼苯哒嗪

14、和长压定外，都可减少LVH。限盐、减体重对减轻LVH都有效，ACEI+利尿剂的作用比其他药都好。 LVH的心电图指标改善预示心血管疾患的危险性减少，但尚不清楚是LVH减轻的作用还是血压下降的作用,高血压诊断和治疗进展,高血压合并心力衰竭,治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。 最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加用-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于心衰病人的死亡率。 临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地平或非洛地平。

15、 如ACEI副反应过大，则可用ATIIRB替代之,高血压诊断和治疗进展,冠心病：心绞痛或心肌梗死,降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。 心梗后也可用ACEI，CCS-1临床试验证实卡托普利早期治疗AMI是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。SAVE的临床试验证明卡托普利可使AMI总死亡率的危险性下降19%。SOVLD的研究证实，经依那普利的四年治疗心肌梗死发生的危险减少23%,不稳定心绞痛发生的危险下降23%。 HOPE的研究表明雷米普利可

16、使心肌梗死的死亡率降低20%。ACEI可预防心衰，减少病死率。 如为无Q性心梗或心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。有些高血压病人合并LVH，发作心绞痛不一定有冠脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡,高血压诊断和治疗进展,脑血管病,高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如180/105 mmHg，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。 脑梗塞用溶栓疗法时头24小时要监测血压，只有在SBP180mmHg，DBP105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压,高血压诊断和治疗进展,肾脏病变,已知所

17、有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名AIPRI试验结果表明双通道排泄的苯那普利(Benazapril)长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg,若蛋白尿1g/d目标血压为125/75mmHg。 在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率30 ml/min,一般不用ACEI。 此外还可选用CCB，襻类利尿药，-阻滞剂,高血压诊断和治疗进展,高血压合并糖尿病,与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出1.5-2倍。 Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖尿病与高血压

18、并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增高。 糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低。 高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的作用,高血压诊断和治疗进展,高血压合并糖尿病,HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压80mmHg),可明显降低心血管事件的危险性。 UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低,高血压诊断和治疗进展,高血压合并糖尿病,改善生活方式

19、和降压药物治疗具有同样作用,须将血压控制在130/85mmHg以下。ACEI、阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人。 虽然阻滞剂影响周围血流，延长低血糖时间，掩盖低血糖反应症状。糖尿病病人用双氢克尿塞加阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。 HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性,高血压诊断和治疗进展,高血压合并糖尿病,非胰岛素依赖型糖尿病有三分之一合并有肾病，是肾病最常见病因之一。 降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿

20、命。降压药的选择对有无肾病是十分重要的。ACEI，-阻滞剂和利尿剂降压治疗、可使病人在蛋白尿出现之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来ACEI临床应用最大突破，若ACEI不适合应用则考虑血管紧张素II受体阻滞剂。一般要将血压降至最低水平即可维持主要脏器的灌注压就可，这样可加强抗肾病的疗效,高血压诊断和治疗进展,高脂血症,首选减体重，限总热量、脂肪酸、胆固醇、食盐、酒，加强体育锻炼。大剂量双氢克尿塞及袢利尿剂使胆固醇、TC、LDL一过性升高， 但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿塞无这些副作用，用双氢克尿塞

21、能肯定减少这类病人的猝死率、总病死率，心肌梗塞再发率。 阻滞剂可降低胆固醇，增加HDL。 ACEI 、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。 HMG-CoA还原剂抑制剂，即Statin类药对CHD和脑卒中有初级和次级预防作用,高血压诊断和治疗进展,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有心脑肾重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害,高血压诊断和治疗进展,高血压急症治疗原则,迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,高血压诊断和治疗进展,高血压急症治疗,硝普钠静滴 硝酸甘油静滴 心痛定口服或含服,高血