住院患者VTE评估课件

1、住院患者,VTE,危险因素评估与,护理防范,骨二科,韩冰,1,VTE,危险评估表,内,容,VTE,危害案例,VTE,症状和成因,VTE,预防措施,1,3,2,5,VTE,相关知识,4,2,概述,静脉血栓栓塞症,VTE,因其高发病率,高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越,引起临床广泛关注,3,概念,静脉血栓栓,塞症,VTE,深静脉,血栓形成,DVT,肺动脉,栓塞,PE,4,肺栓塞,沉寂的“杀手,住院患者大约,1,死于,PE,90% PE,患者血栓来自下肢,静脉,80% PE,患者起病时无临床,症状,2/3 PE,患者死亡在,2,小时内,发生,5,肺栓塞,发病率高,在,心血管疾病中,仅次于冠心病,

2、和高血压,易,漏诊,及,误诊,国内对肺栓塞,的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率达,80,以上,不经治疗,死亡,率,可高达,20,30,仅次于,肿瘤及心肌梗,死,6,肺栓塞临床表现,呼吸困难,胸痛,咯血,晕厥,其他,咳嗽,7,VTE,形成的原因,1,静脉血流滞缓,2,静脉壁的损伤,3,血液高凝状态,8,A,中央型,B,周围型,C,混合型,下肢,DVT,的常见分型,9,VTE,症状,疼痛,Homans,征阳性,肿胀：股青肿、股白肿,全身特异性反应：发热、心悸、血象增高,10,下肢深静脉血栓常见发生于哪侧,左下肢深静脉血栓高于,右侧,左髂总静脉位于右髂总,动脉和骶骨岬之间，易,受右髂总动脉骑跨压迫,

3、造成远侧静脉回流障碍,而发生血栓所致,11,辅助检查,血浆,D,二聚体测定,诊断急性,DVT,灵敏度,99,500ug/L,彩色多普勒超声探查,可作为,ICU,患者,DVT,的常规检查方法,静脉造影：是,DVT,诊断的,金标准,放射性核素血管扫描检查,螺旋,CT,静脉造影,12,预防在先,A,加强评估,B,及时处理,C,13,Caprini,风险评估量表,见表一,14,15,Caprini,风险评估量表,风险度,得分,风险发生率,措施,备注,低危,0-1,10,基本预防,尽早活动,中危,2,10%-20,药物预防,物理预防,出血者，首选物理预防,高危,3-4,20%-40,药物预防,物理预防,

4、极高危,5,40%-80,药物预防,物理预防,死亡率,1%-5,如存在,5,分项危险因素，建议直接定为极高危，无,需再进一步评估,16,PAPT,血栓评估量表,见表二,17,潜在因素,得分,损伤性因素,得分,肥胖,2,胸部,AIS,2,2,恶性肿瘤,2,腹部,AIS,2,2,凝血异常,2,头部,AIS,2,2,VTE,病史,3,脊柱骨折,3,医源性因素,得分,GCS,8,分持续,4h,以上,3,中心静脉导管,24h,2,下肢复杂骨折,4,24h,内输血,4,单位,2,骨盆骨折,4,手术时间,2h,2,脊髓损伤（截瘫、四肢瘫等,4,修复或结扎大血管,3,年龄因素,得分,40-60,2,61-74

5、,3,75,4,注,5,分：为低危,DVT,发生率为,3,6,5-14,分：为中危,DVT,发生率为,16,1,14,分：为高危,DVT,发生率为,40,7,RAPT,静脉血栓形成危险度评分,AIS,简明损伤定级,GCS,格拉斯哥昏迷评分,评估时间,评估总分,风险等级,预防措施,护士签名,18,评估时机,1,新入院患者,2h,内完成评估与记录，入院,行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救,等情况可延长至,6,小时内完成记录,2,患者出现病情变化，如手术、分娩、病,情恶化等随时评估,3,出院时评估,19,预防措施,低风,险,基本措施,高风险,基本措施,物理措,施,药物措施,中风险,基本措施,物理,

6、措施,20,基本预防,1,抬高,患肢，禁止腘窝及小,腿下单独垫枕,踝泵运动,2,避免下肢静脉穿刺,特别,是反复穿刺、尤其是,左侧,3,避免脱水,4,戒烟戒酒,控制血糖血脂,5,多作深呼吸及咳嗽动作,6,手术操作,轻巧,避免静脉内,膜损伤,7,规范下肢,止血带,的应用,8,鼓励患者,主动活动,尽早下,床,物理预防,遵医嘱,足底静脉泵,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,下列情况禁用,充血性心力衰竭，肺水,肿和下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症，血,栓性静脉炎或肺栓塞,下肢局部情况异常,下,肢血管严重硬化或其他缺,血性血管病及下肢严重畸,形等,药物预防,遵医嘱正确应用,低分子肝素、普通肝素,维生,素,K

7、,拮抗剂等药物,慎用止血药,绝对禁忌症,近期有活动性出,血及凝血障碍；骨筋膜间室综,合征；严重头颅外伤或急性脊,髓损伤；血小板低于,20X109/L,肝素诱发血小板,减少症者，禁用肝素和低分子,肝素；孕妇禁用华法林,相对禁忌症,既往颅内出血,既往胃肠道出血；急性颅内损,害或肿物；血小板减小至,20,100,X109/L,类风湿,视网膜病患者,指南推荐的,VTE,的预防措施,21,基本预防措施,22,基本预防措施,23,踝泵运动,24,物理预防措施,梯度压力弹力袜,GCS,足底静脉泵,VFP,间歇充气加压装,置,25,药物预防措施,26,观察要点,观察是重点,1,患肢有无肿胀,最常见的,最主要临

8、床表现,是一,侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具,有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程,度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉,等。每日测量比较记录患肢不同平面周径,2,观察患肢疼痛,发生时间、部位、程度，如患,者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤,发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓,3,每日做,1,次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛,Homans,征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,27,观察要点,观察是重点,4,行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜,鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象,5,肺栓塞,PE,症状,观察有无胸痛、呼,吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥,等肺

9、栓塞症状,28,备注,Homan,s,征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直,将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激,小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成,肿胀分度,0,级：无肿胀,级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在,级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱,级：出现张力性水泡,小腿周径：两侧应在同一水平部位测量,最肿胀部位,软,尺的拉力应适中,29,护理措施,警示标识,评估高危或极高危患者在床边,或其它醒目位置放置,VTE,高风险警示标识,30,护理,1,绝对卧床休息,10-14,天,抬高患肢,20,30,肢,体制动，禁止按摩,热敷、理疗及做剧烈运动,避

10、免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞,31,护理,2,观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动,脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径,以判断疗效,髌骨下,10cm,32,护理,3,给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食,有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小,便，保持大便通畅,防止用力大便,导致血栓脱,落及加重心脏负荷,33,护理,4,抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾,病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点,鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样,或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等,并密切注意凝血机制,34,护理,5,出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记,录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时,间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果,6,心理护理,DVT,患者因疼痛较重、患肢肿胀,而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲,话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚,恳，让患者发泄内心的抑郁