急诊重症心律失常处理课件

1、2021/3/21,急诊重症心律失常处理,1,急诊危重心律失常的处理,北京大学人民医院 余剑波,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,2,目标,心电图基础 读图方法 临床要点 急诊处理,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,3,正常心脏传导系统,结间束,房室结,窦房结,右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纤维,左后分支,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,4,心率判定300法则,心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,5,心率判定,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,6,心率意义,HR 为 60-100 正常 HR 100

2、 = 心动过速 HR 60 = 心动过缓,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,7,窦性心动过缓,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,8,节律,节律（如房律或室律）是否规整 P波或QRS 波群的间距是否相等? 每个 QRS 之前是否有 P 波 ? PR 间期是否正常? 0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的时限是否正常? 0.04 sec - 0.12 sec,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,9,QRS 波群电轴,电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到 + 90 度,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,10,电轴判定（象限法,2021/3/

3、21,急诊重症心律失常处理,11,两步法,首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,12,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,13,I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 I 导联“+”和“-” II导联为 “+” = 正常电轴 II导联为 “-”ve = 电轴左偏,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,14,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,15,西北电轴 (无人区电轴

4、)的原因,肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏起搏 室性心动过速,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,16,无人区电轴,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,17,心动过速的急诊处理,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,18,频率分类,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,19,鉴别诊断,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,20,节律不规整,常见于多源性房速或多源性室速 包括: 心房结游走心律 多源性房速 心房颤动,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,21,心房游走节律,有 P 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走) P 波形态不一（直立和倒置出现在

5、同一导联），节律不规整 心房率小于 100/分,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,22,多源性房速（紊乱性房速,非窦性的心房 P 波， P 形态不一，房率超过 100 PP间期、PR间期和RR间期不等 常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,23,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,24,心房颤动,P 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动) 心室率不规整 常见于: 心脏疾患 (CAD, CHF) 甲亢 心包积液 饮酒,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,25,房颤（窄QRS波群,2021/3/21,急诊重症心律

6、失常处理,26,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征 1. 临床上病情是否稳定? 2. 是否存在心脏功能障碍? 3. 是否有WPW? 4. 房颤是否超过48小时,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,27,房颤室率评估,房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。 心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,28,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,29,房颤治疗焦点,4 个需要考虑的问题 1.病情不稳的

7、病人要紧急电复律治疗 2.控制心室率 3.转复心律 4.指征明确开始抗凝治疗,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,30,房颤率控制,治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,31,心房扑动,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,32,心房扑动,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,33,BIX法则

8、 1,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,34,BIX法则 3,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,35,节律规整,阵发性房性心动过速 阵发性交界性心动过速 原因 起源于心室之上的异位节律点 窄 QRS 波群 有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,36,室上性心动过速,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,37,预激综合征,PR 间期缩短 ( 0.12 sec) Delta 波 可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,38,预激综合征的心电图（A型,2021/3/21,急诊重症心

9、律失常处理,39,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,40,宽QRS波群心动过速,室上性心动过速伴差异性传导 束支阻滞 室性心动过速 电解质紊乱所致的QRS波群形态改变 起搏心律,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,41,阵发性室性心动过速,一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速 心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,42,持续性单形性室速,在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,43,特发性室速,心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心

10、电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,44,起源部位,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,45,右室流出道特发性室速,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,46,左室心尖部特发性室速,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,47,急诊处理,药物治疗 血流动力稳定 直流电复律（DCC） 低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,48,药物选择,左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因 左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓） 治疗低血压 去除激惹因素，

11、必要时使用解毒剂,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,49,直流电复律,有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复 有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？） 无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,50,尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp,频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形,原因: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,51,纺锤” & “

12、麦浪,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,52,药物诱导的QT间期延长,停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物 监测：监测心动过缓和电解质,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,53,电复律,除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇 起搏维持心率70 bpm（90 bpm？） 异丙肾,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,54,多形性室速药物治疗,补钾：维持

13、血钾 4.5-5 mmol/L 抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因 禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,55,室颤,正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群 频率 350 - 450 次/分 分为粗颤和细颤,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,56,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,57,传导阻滞,窦房（SA）阻滞 房室（AV）阻滞 束支阻滞（BBB,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,58,窦房阻滞,窦房结发放的冲动不能正常起搏心房 常见于: 病态窦房结综合征 (SSS) 窦房结功能不全导致反复发生

14、窦房阻滞和窦性停搏 常见于老年心脏病患者 慢-快综合征 SSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,59,一度房室阻滞,PR 间期固定，并 0.2 sec,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,60,二度房室阻滞,莫氏1型（文氏型） PR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落 通常为非病理性 莫氏2型 PR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律 可表现为21 或31 常为永久性，可进展为完全性房室阻滞,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,61,二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,62,二度房室阻滞-

15、莫氏2型,21,31,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,63,21 房室阻滞,莫氏一型还是二型？ 迷走神经按摩，可改变房室传导比例 对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (21下传比例可变为32 或43) 莫氏二型，可变成11 房室传导,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,64,三度房室阻滞,PR 间期不固定，房室分离 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率: 40-60/min. 室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率: 20-40/min,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,65,三度房室阻滞（交界性逸搏,2021/3/21,急诊重症心律失常处理,66,三度房室阻滞（室性逸搏