冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗,什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,冠心病对人类的影响,生活质量,致残,猝死，半数以上由冠心引起,家庭,社会,冠心病流行病学,年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代 我国城市男性本病死亡率 49.2/10万，女性32.2/10万。 发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。 在我国，不如欧美多见，近年增多趋势,

2、冠心病占人口死亡率 北京 上海 广州 70年代 21.7/10万 15.7/10万 4.1/10万 80年代 62.0/10万 37.4/10万 19.8/10万,动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因,动脉粥样硬化血栓形成,0,5,10,15,20,25,30,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,肿瘤,感染性疾病,心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家,The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002,心脑

3、血管疾病的流行趋势,编自 Reddy KS 和 Yusuf S. Circulation 1998;97:597,动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素,危险因素,危险因素分类 肥胖 家族性心血管病史 糖尿病 不良生活方式 房颤 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 高血压 高凝状态 性别 年龄,形成的危险因素 血栓后因素的升高: 纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质,动脉血栓栓塞事件史 心梗史 卒中史 不稳定心绞痛 短暂性脑缺血发作 稳定心绞痛 外周动脉疾病,Grundy SM et al. Circulation 1999; 100: 14811492 Haffner SM

4、 et al. N Engl J Med 1998; 339: 229234,MI=心肌梗死 TIA=一过性脑缺血发作 PAD=外周血管疾病 CRP=C反应蛋白 PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子1 IMT=内膜厚度 CVD=心血管疾病,冠心病,动脉粥样硬化如何形成的,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 L

5、DL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,外膜,lipi

6、d core,脂核,血栓,不稳定性冠状动脉疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,微栓塞导致微梗死（NSTEMI,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后 预期寿命缩短8-12年,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有中风史,1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466 Analysis of data from the Framingh

7、am Heart Study,60岁以上男性平均预期寿命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,9.2 年,7.4 年,12年,年数,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后 进一步缩短预期寿命,Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Card

8、iovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,即使从第一次事件中幸存下来 患者仍

9、处于再发事件的高风险中,冠心病的表现形式,1.无症状性心肌缺血 2. 心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。 3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。 4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。 5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心急性肌梗死,临床表现,1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。 2. 伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等。 3.心衰、低血压和休克：病情严重。 4.心律失常。 5 .体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等,心电图 心绞痛、心梗时的改变,便于得到，费用低廉 便于动态观察 变化出现早 与

10、ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关,医学检查,运动负荷试验 实验室检查：心肌酶，血白细胞等。 放射性核素检查 超声心动图 冠状动脉CT 冠状动造影术,胸痛病人需要解决的问题,是否冠心病 是否ACS ST段抬高还是ST段不抬高 危险分层,胸痛为主诉病人分为,非心脏原因 慢性稳定胸痛 可能ACS 肯定ACS,不提示心肌缺血的情况,胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢,引起ST段和T波变化其他原因,S

11、T段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 T波深倒 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类,胸痛的鉴别诊断,其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 瓣膜病 其他疾病累及冠状动脉 X综合症 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 早搏 急性心包炎 心肌炎和扩张性心肌病 右室高压 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 急性主动脉夹层 急性肺栓塞,胸痛的鉴别诊断,情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎,胸痛的鉴别诊断,上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食

12、管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图ST-T变化 颈椎病 背痛和臂痛,有胸痛去医院,ST段抬高 时间就是心肌，时间就是生命 ST段不抬高 减少ACS的误诊和漏诊 其他心肺疾病 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞 非器质性心脏病 神经官能症,不稳定性心绞痛,初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛,不稳定性心绞痛的预后,危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17% 近期药物研究中 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16,European Heart J, 2000, 21: 1406

13、-1432,UA的高危病人,心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低1mm 出现电不稳定,UA的高危病人,心脏射血分数40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降 心脏TnT(TnI)升高,UA的高危病人,高龄(75岁,CRP等炎性标志物,糖尿病,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,UA的低危病人,不稳定性心绞痛Braunwald分级（

14、circulation, 2000, 102: 118-122,急性冠状动脉综合征的新分型,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,ACS的危险分层（ESC Task Force,劳力胸痛,反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危险因素,进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心律失常不稳定 - 反复缺血 和

15、 - ST段压低 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高,低度危险,中度危险,高危,急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月,评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册,尽管92%的病人阿司匹林治疗,EHJ 2002: 23; 1177-89,冠心病的预防与治疗,动脉粥样硬化血栓形成的二级预防,不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 下肢严重缺血 间歇性跛行,危险持续终生,不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 下肢严重缺血 间歇性跛行 心血管死亡,事件,二级预防,控制危险因素,合理膳食 适当锻炼 合理安排工作和生活 改变不良性生

16、活习惯：戒烟酒 控制体重 控制高血压 控制高脂血症 控制糖尿病,治 疗,一般治疗及对症处理 抗缺血药物：硝酸酯类 抗凝药物 ：肝素 溶栓药 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术,ACS的处理对策,胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,抗 栓,抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等,抗血小板

17、阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,抗缺血,硝酸酯类,阻滞剂,钙拮抗剂,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,控制 危险因素,高血压,血脂紊乱：他汀类,糖尿病,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,处理诱因,低氧血症,甲亢,发热,贫血,心动过速,病人焦虑或者睡眠差,充血性心力衰竭等,ST段不抬高ACS的介入（支架植入）干预对策,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院48小时以内（TACTICS-TIMI 18、RITA-3） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,UA/NSTEMI合适的治疗策略,TIMI IIIB,保守治疗,介入干预,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,祈祷也可能有效,Mantra 研究,Duke 大学医学中心,不稳定性心绞痛行PTCA的 150个病人,有祈祷,没有祈祷,MI / 死亡,0,6.7 ,缺血,12.5 ,25.9 ,不同宗教社区的祈祷者,Krucoff, AHA 1998,ST段抬高的急性冠脉综合征治疗,尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。 溶栓、直