如何合理应用抗菌药物课件

1、如何合理应用抗菌药物,四川大学华西医院呼吸科 xxx,如何合理应用抗菌药物,如何合理应用抗菌药物,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21%-57% 2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95,如何合理应用抗菌药物,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增

2、多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告，我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药所致 1998年统计，我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB达7亿,如何合理应用抗菌药物,尽早确立感染性疾病的病原学诊断 开始用药前先取相应标本分离病原学并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,一)抗菌药物的临床应用基本原

3、则,如何合理应用抗菌药物,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施,一)抗菌药物的临床应用基本原则,如何合理应用抗菌药物,二)药物敏感试验,琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)测抑菌圈大小将其分为S，I，R 稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法 E测定法(Epsilometer test)测MIC值 判断标准：通常根据NCCLS判断结果 4. 自动化药敏测MICATB系统，Vitek系统，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监测,如何合理应用抗菌药物,药敏试验的临床意义,高度敏

4、感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,如何合理应用抗菌药物,三)抗菌药物的预防应用,如何合理应用抗菌药物,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果；如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功。 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的。 原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷患者，预防用药应尽可能少用或不用；

5、可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,如何合理应用抗菌药物,内科(儿科)预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝：拉米夫定 接触含HIV血或体液(接触尿液不需) 风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人 流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童 结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者,如何合理应用抗菌药物,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎 流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者 卡氏肺孢子菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者 霍乱密切接触者 百日咳7岁以下密切

6、接触者 新生儿可能感染B组溶血链球菌者,内科(儿科)预防用药可能有效者,如何合理应用抗菌药物,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽 菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5岁) 肝硬化腹水预防腹膜炎 脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑 复发性急性中耳炎 疟疾进入疫区者,内科(儿科)预防用药可能有效者,如何合理应用抗菌药物,抗菌药物联合应用的结果,如何合理应用抗菌药物,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如SMZ-TMP 两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶 内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦) 抑制不同的耐药菌群如抗结核药,如何合理应用抗菌

7、药物,联合用药的条件,抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性,如何合理应用抗菌药物,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,如何合理应用抗菌药物,可能有效的抗菌药物联合应用(1,如何合理应用抗菌药物,可能有效的抗菌药物联合应用(

8、2,如何合理应用抗菌药物,不合理联合用药的后果,使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多(毒性反应，过敏反应) 二重感染发生的机会增多 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,如何合理应用抗菌药物,五)抗菌药物的投药法,1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药 口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等 肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺

9、激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注 静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药,如何合理应用抗菌药物,2、给药间隔时间 氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，1-2次。内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药,五)抗菌药物的投药法,如何合理应用抗菌药物,3、疗程 治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天 感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂 伤寒在热退后至少继续用药7-10天 布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程 溶血性链

10、球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生,五)抗菌药物的投药法,如何合理应用抗菌药物,流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周 肺炎球菌肺炎 热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周 单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周 急性前列腺炎10天，慢性1-3个月,五)抗菌药物的投药法,如何合理应用抗菌药物,抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织 不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物如新霉

11、素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物 用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,如何合理应用抗菌药物,1、老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古, 必须采用时按肾功能调整给药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂,如何合理应用抗菌药物,2、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案(1个月内,如何合

12、理应用抗菌药物,3、妊娠期患者用药 FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益,如何合理应用抗菌药物,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类,如何合理应用抗菌药物,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林 (2)主要经肝或相当

13、量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,如何合理应用抗菌药物,3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) (4)主要经肾排泄 处理：不需调整剂量。氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,如何合理应用抗菌药物,2、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度,如何合理应用抗菌药物,肾功能减退时抗菌药物的选用,1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而