护理程序的临床运用课件

1、护理程序的临床运用,1,护理程序的临床运用,护理程序的临床运用,2,护理程序的临床运用,第一部分 护理程序概述,第二部分 护理程序的五大步骤,护理程序的临床运用,3,第一部分 概述,一、护理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,护理程序的临床运用,4,护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程,护理程序的临床运用,5,第二部分、护理程序的步骤,护理程序的临床运用,6,护理程序五步之间的关系,评 估 收集资料 分析整理资料,诊 断 提出护理诊断,计 划 排列

2、优先顺序 制定目标 制定护理措施,评 价 目标实现与否 重审护理计划,实 施 实施护理措施 继续收集资料,护理程序的临床运用,7,Nursing Assessment,定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要,评估,护理程序的临床运用,8,收集资料,1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料,护理程序的临床运用,9,2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观

3、察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料,举例,收集资料,护理程序的临床运用,10,我胸口闷 头晕 解稀便每日2次 血压120/80mmhg 我担心病治不好 （请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料,护理程序的临床运用,11,3、资料的来源 直接来源： 病人 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献,收集资料,护理程序的临床运用,12,4、资料的内容 一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等） 现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗 过程、二便情况等） 既往健康状况：（既往史、过敏史等） 护理体检：（T、P、R、BP等客观资

4、料） 心理状况：（心理是否健康，情绪是否稳定） 社会状况：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如何,收集资料,护理程序的临床运用,13,5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈 非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等,收集资料,护理程序的临床运用,14,观察法的方法： 视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等 听：呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、痰鸣音等 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,护理程序的临床运用,15,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史,护理程序的临床运用,16,非正式交谈是指

5、护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈,护理程序的临床运用,17,整理与分析资料,分析与核实 记录资料,护理程序的临床运用,18,是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,护理程序的临床运用,19,1找出异常 2找出相关因素和危险因素,分析,护理程序的临床运用,20,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,护理程序的临床运用,21,病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人

6、剧烈疼痛（根据长海痛尺评分为8-9分） 病人诉“大便正常” 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两,护理程序的临床运用,22,护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题,护理诊断,护理程序的临床运用,23,一、护理诊断的定义,是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应作出的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责,护理程序的临床运用,24,护理诊断与医疗诊断的区别,护理程序的临床运用,25,护理诊断的分类,1、现存的护理诊断（书写护理诊断时用PSE公

7、式） 2、潜在的/有危险的护理诊断（书写诊断时用PE公式） 3、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有P） 注：P健康问题 S症状或体征 E原因,护理程序的临床运用,26,护理诊断的名称分为,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧,护理程序的临床运用,27,有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称

8、职的危险,护理诊断的名称分为,护理程序的临床运用,28,健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水平的状态。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,护理诊断的名称分为,护理程序的临床运用,29,三部分陈述法,PES公式 （P+S+E） P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：症状或体征(Symptom) 多用于现存的护理诊断： 例：体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,护理程序的临床运用,30,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E

9、) 例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 例：有受伤的危险：与头晕有关,护理程序的临床运用,31,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效,护理程序的临床运用,32,五、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题 要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素 勿将临床表现作为相关因素 “知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识 应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 避免引起法律纠纷,护理程序的临床运用,33,书写护理诊断时的注意事项,避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有

10、关 P（活动无耐力）：S（活动后心慌、气短、呼吸困难）E（与心肌大面积梗死导致氧的供需不足有关,护理程序的临床运用,34,六、医护合作性问题,潜在的并发症(PC) 例: 潜在并发症: 过敏性休克 注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注：并非所有的并发症都属于合作性问题,护理程序的临床运用,35,表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心

11、律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息,护理程序的临床运用,36,排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题 首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题,护理程序的临床运用,37,护理诊断排列顺序

12、举例,清理呼吸道无效（首优） 体温过高（首优） 自理缺陷（中优） 有皮肤完整性受损的危险（中优） 营养失调：高于机体需要量（次优,护理程序的临床运用,38,护理诊断排序时的注意事项,1、按Maslow需要层次论排序（从低到高） 2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要） 分析护理诊断之间的相互关系 3、 次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定） 4、目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上

13、,护理程序的临床运用,39,制定护理计划和护理目标,经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定护理计划，确定护理目标 。 护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。 下面主要谈一下护理目标的制定。 护理目标分为：短期目标（一周内能达到） 长期目标（需较长时间，需通过若干个短期目标才能逐步实现,护理程序的临床运用,40,如何制订护理目标,行为 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素 功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标：病人行走100米不觉心悸、气短,护理程序的临床运用,41,举例（详细说明,一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能

14、够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每12天排便一次,护理程序的临床运用,42,1.针对性: 护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理 措施来实现. 2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员 的配备及专业技术水平和医疗科学依据 设备情况来制定. 3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受 4.合作性: 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作 5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异 6.科学性: 应有科学依据,制定护理措施时的注意事项,护理程序的临床运用,43,护理评价何时进行,连续评价 定期评价 终末评价,护理程序的临床运用,44,一、评价的步骤,一）收集资料,二）对比标准，评价目标是否实现,三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,