深静脉静脉血栓形成及诊治

1、深静脉血栓形,成的诊断及治疗,普雪瑞,弥勒市人民医院,深静脉血栓形成（）概念,是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回,流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可,引起肺动脉栓塞（），两者合称为静脉血栓,栓塞征,急,性,期：发病后天以内,亚急性期：发病,天,慢,性,期：发病天,一般所说的早期是指急性期和亚急性,期,临床分期,慢性期可发生，主要症状是下肢肿胀、疼痛,严重程度随时间延长而变化），体征包括,下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉曲张、溃,疡，严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡,病因和危险因素,病因,静脉壁损伤,血流缓慢,血液高凝状态,危险因素,原发性因素,继发性因素,危险因素,原发性危险因素,抗凝血

2、酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,高同型半胱氨酸血症,抗心磷脂抗体阳性,纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原基因变异,危险因素,继发性危险因素,髂静脉压迫综合症,维生素缺乏,心、肺功能不全,损伤、骨折,因子缺乏,长时间坐位,脑卒中、瘫痪或长期卧床,纤溶酶原缺乏,口服避孕药,高龄,异常纤溶酶原,血症,狼疮抗凝物,中心静脉置管,蛋白缺乏,人工血管,临床表现,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织,张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛,发病周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张,临床表现,严重的可表现为股白肿，甚至是股青肿,股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区,腘窝、小腿后方均有压痛

3、，皮肤苍白，伴有体,温升高和心率增快,股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵,塞，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度,水肿，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛,广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈,青紫色,预后,肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型,三联征”，常伴有动脉缺血、下肢动脉搏,动或消失、皮温降低，截肢率高达,病理,分类,红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的,初始产物,白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维,素及少量红细胞组成，为血栓形成后的,继发性变化,混合血栓：发病数日后出现，原发部位,为白血栓，其余部分为红血栓,病理过程,血栓的变化：血栓形成,血栓顺行,逆行及横向发展（从血栓

4、形成到血栓繁,衍至血流阻断约需周,纤维蛋白附,着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连,纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状,血栓形成后天,血栓与静脉壁紧,密粘连（周后,血栓进一步收缩、溶,解、吸收，血管部分或完全再通,静脉的变化：血栓形成,非细菌,性炎症反应,静脉壁增厚（周,血管闭塞,再通,静脉瓣,膜破坏,侧支循环建立及浅静脉,扩张,分型,周围型,腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形,成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型,血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多,数可消融或机化，少数可向大腿扩展而,成为混合型,症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活,动受限,体征：征及腓肠肌压迫试验阳性,中央型,也称髂股静脉血栓形成,

5、臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹,壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉,走向压痛,血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累,及整个下肢深静脉，成为混合型,血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命,混合型,全下肢静脉内均有血栓形成,可由周围型或中央型扩展而来,诊断,不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实,血浆二聚体测定,诊断急性灵敏度，（,多普勒超生检查,灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选,螺旋静脉成像,静脉成像,静脉造影,判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循,环情况（金标准,病史及临床表现,评分,肿瘤,瘫痪或近期下肢石膏固定,近期卧床天或近周内大手术,沿深静脉行走的局部压痛,双下肢水

6、肿,与健侧相比，小腿周径,病史,凹陷性水肿（患肢,浅静脉侧支循环（非静脉曲张,与下肢相近或类似的诊断,诊断的临床特征评分,为低度；分为中度,为高度,诊断流程,可能性评估,低度可能,中、高度可能,二聚体检测,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,超声检查,阳性,诊断成立,阴性,排除诊断,阳性,阴性,诊断成立,影像学检查,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,早期治疗,抗凝是的基本治疗，可以抑制血栓蔓延,利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状,和降低肺栓塞发生率和病死率,普通肝素,一般采用静脉给药，起始剂量为,之后以,静脉泵入，以后,每小时根据再做调整，使保持在。在使用的第天复查血常规,若血小板减少症（）诊断成

7、立，应停用,早期治疗,低分子肝素,出血性不良反应少，发生率较低于普通肝素，使用时无需,检测凝血功能,每次，每一次，皮下注射，肾功能不全者慎用,直接因子抑制剂（阿加曲班,相对分子量较低，容易进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通,肝素。及存在风险的患者更适合应用,早期治疗,间接因子抑制剂（磺达肝葵钠,治疗剂量个体差异小，每日一次，无需,检测凝血功能。对肾功能的影响小于低,分子肝素,维生素,拮抗剂（华法林,长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检,测。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效,易受多种食物和药物影响。治疗首日常与,低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量,天后开始检测，使其稳定在，并持续后停

8、,低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗,早期治疗,直接因子抑制剂（利伐沙班,治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝,单药治疗急性与标准治疗（低分子肝素,法华林）疗效相当,急性期，建议使用维生素拮抗剂联合低分子肝,素或者普通肝素，当达标且稳定后，停用低分,子肝素或者普通肝素,高度怀疑者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果,期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗,凝,早期治疗,溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓,起效快、效果好，过敏反应少，常见,的不良反应是出血,一般首次剂量内静推,维持剂量：万万，持续，必要时持续,早期治疗,溶栓的方法,导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直,接作用于血栓，能提高溶栓效

9、率，降低血栓后遗,症的发生率，治疗时间短，并发症少,系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血,栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的有一定疗,效，减少血栓栓塞综合征的发生,早期治疗,溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（,和凝血酶原时间（），当应停药，应控,制在,对于急性期的，在全身情况好、预期生存,期年、出血风险小的前提下，首选导管,性溶栓。如不具备条件，在考虑系统性溶,栓,早期手术治疗,对于急性期，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考,虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓,可迅速解除静脉血栓,手术取栓常用导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤,压驱栓或顺行取栓清除股静脉腘静脉血栓,对于多数患者，

10、不推荐常规应用下腔静脉滤器，但,对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情,况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器,长期治疗,患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和,或）复发,维生素抑制剂、直接因子抑制剂（利伐沙班,等对预防复发有效。低标准强度治疗（）疗效有,限，而且不能减少出血风险；高标准强度（）并,不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风,险增加,使用维生素抑制剂，治疗过程使维持在，需定,期检测,长期治疗疗程评估,对于继发于一过性危险因素的初发患者，使用维,生素拮抗剂个月，足够,危险因素不明的初发患者，使用维生素拮抗剂个,月或更长,伴有癌症并首次发生,的患者，应用低分子肝素个,月后，长期使用维生素拮抗剂,对于反复发作的患者和易栓症患者，建议长期抗,凝，需定期行风险效益评估,其他治疗,静脉血管活