上海集中式供水卫生许可证相关表格

1、上海市集中式供水卫生许可证相关表格附表：1. 上海市集中式供水卫生许可证申请表2. 上海市集中式供水卫生许可证变更申请表3. 上海市集中式供水卫生许可证延续申请表4. 上海市集中式供水卫生许可证补发申请表5. 上海市集中式供水卫生许可证（样张）附表1:上海市集中式供水卫生许可证申请表申请单位名称（公章）： 法定代表人：填表日期：年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证的单位填写后按要求 报卫生计生行政部门。2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无”字填写，并用 A4 纸 打印。3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. 本申请

2、表一式二份。上海市集中式供水卫生许可证申请表申请单位名称注册地址法定代表人姓名电话邮政编码传真生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真需提交材料清单1集中式供水单位营业执照；2.饮用水卫生管理规章制度；3使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；4使用的消毒产品生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安全评价报告备案凭 证；5. 水质检验人贝览表；6. 检验项目一览表；7. 从业人员健康合格证明；8. 生产场所供水范围图；9. 管网水监测点一览表；10. 生产场所供水范围内的泵站名单和地址；11. 馈水单位名单和地址；12. 一年内水源水及出厂水水质检测报告；13. 生产经营场地平面布局图

3、、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；14. 有新、改、扩建供水项目的，须提交供水项目竣工验收卫生审核意见。15. 不具备水质检验条件的乡镇和自建集中式供水单位，还应提交委托计量认证合格的检验机构进行检验、且委托检验项目和频率符合CJ/T206规定的合同书。申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构：申请单位法定代表人：（公章）（签章）年月日集中式供水生产场所基本情况表实际生产场所类别城市公共供水城市自建设施供水农村公共供水农村自建设施供水设计日供水能力（m3）实际日供水能力（m3）供水范围供水人口（万

4、人）职工人数（名）从业人员数（名）持健康合格证明人数（名）专职卫生管理员姓名联系电话水源水名称水源水类型长江 长江支流 黄浦江 黄浦江支流地下水水处理工艺混凝沉淀 过滤 消毒 臭氧预氧化活性炭 膜处理除铁 除锰 其他（）消毒工艺游离氯消毒氯胺消毒二氧化氯消毒 臭氧消毒紫外线消毒其他（）加药方式机械加药部分机械加药人工加药检验室有无检验项目数量（项）检验内容微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标附表2:上海市集中式供水卫生许可证变更申请表申请单位名称（公章）： 法定代表人：填表日期：年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证变

5、更的单位填写后按 要求报卫生计生行政部门。2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无”字填写，并用 A4 纸 打印。3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. 本申请表一式二份。上海市集中式供水卫生许可证变更申请表申请单位名称注册地址法定代表人姓名电话邮政编码传真生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真卫生许可证号申请变更项目单位名称单位法定代表人单位注册地址生产场所路名路牌供水范围内的泵站、馈水单位路名路牌供水范围内的泵站增加供水范围内的泵站减少馈水单位增加、减少水源水水处理工艺生产场所供水范围（但仍在原发证机关发证范围的）变更情况说明申请单位保证：本申请表中所填

6、写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构：（公章）申请单位法定代表人：（签章）年月日附表3:上海市集中式供水卫生许可证延续申请表申请单位名称（公章）： 法定代表人：填表日期：年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证延续的单位填写后按 要求报卫生计生行政部门。2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无”字填写，并用 A4 纸 打印。3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. 本申请表一式二份。上海市集中式供水卫生许可证延续申请表申请单位名称注册地址法定代表人姓名电话邮政

7、编码传真生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真卫生许可证号需提交材料清单1.上海市集中式供水卫生许可证原件；2卫生许可内容与原核准内容一致承诺书，如有变更，需按照相关规定提供 材料；3年内的水源水及出厂水水质检测报告。申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构：申请单位法定代表人：（公章）（签章）年月日附表4:上海市集中式供水卫生许可证补发申请表申请单位名称（公章）： 法定代表人：填表日期：年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证补发的单位填写后

8、按 要求报卫生计生行政部门。2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无”字填写，并用 A4 纸 打印。3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. 本申请表一式二份。上海市集中式供水卫生许可证补发申请表申请单位名称注册地址法定代表人姓名电话邮政编码传真生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真卫生许可证号申请补发理由申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构：申请单位法定代表人：（公章）（签章）年月日附表5:上海市集中式供水卫生许可证（正本）（区县简称）卫水字【年份】J （流水号）号

9、单位名称：法定代表人：注册地址：生产场所名称：生产场所地址：生产场所负责人：生产场所供水范围：有效期限：发证机关：（公章）年 月日上海市集中式供水卫生许可证（副本）水源水名称：生产场所水处理工艺：馈水单位名称地址泵站名称清水库（容量、数量）是否加氯地址附件 2：上海市管道分质供水单位卫生许可管理办法第一条 为了规范本市管道分质供水单位卫生许可， 保证生活 饮用水卫生安全，保障人体健康，根据中华人民共和国传染病 防治法、生活饮用水卫生监督管理办法和上海市生活饮用 水卫生监督管理办法等规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法所指的管道分质供水，是指以公共供水为水 源，经深度净化处理后，通过独

10、立封闭循环管道直接供用户饮用 的供水方式。本办法所指的管道分质供水单位，是指在本市从事管道分质 供水生产的单位。第三条 管道分质供水单位应当依照本办法规定申请上海 市管道分质供水卫生许可证 。管道分质供水单位应当一个生产场所申请一张卫生许可证， 一个集团或公司拥有多个生产场所的，应分别申请卫生许可。第四条 生产场所所在地区县卫生计生行政部门负责卫生许 可证发放工作。第五条 管道分质供水单位应当符合国家和本市有关卫生标 准和规范的要求。第六条 申请本市管道分质供水卫生许可的，管道分质供水单 位应当向生产场所所在地区县卫生计生行政部门提交以下材料：（一）上海市管道分质供水卫生许可证申请表 （附表

11、1）；（二）管道分质供水单位营业执照；（三）饮用水卫生管理规章制度；（四）使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；（五）使用的消毒产品生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安 全评价报告备案凭证；（六）生产场所供水系统图；（七）原水及设备出水水质检测报告；（八）制水间平面布局图、 工艺流程图、 卫生防护设施图及文 字说明；（九）从业人员健康合格证明； （十）有新、改、扩建供水项目的，须提交供水项目竣工验收 卫生审核意见。不具备水质检验条件的管道分质供水单位， 还应提交委托计量 认证合格的检验机构进行检验，且委托检验项目和频率符合 DB31/T 804 规定的合同书。第七条 卫生计生行政部门对申请

12、单位提出的管道分质供水 卫生许可申请，应当根据中华人民共和国行政许可法第三十 二条的规定作出处理。第八条 卫生计生行政部门自受理申请之日起 15 个工作日 内，对申请材料进行审查，并指定两名以上工作人员按照本办法、 国家和本市有关卫生标准和规范的要求进行现场审核。对符合条 件的，作出准予许可的书面决定，并核发上海市管道分质供水 卫生许可证 ；对不符合条件的，作出不予许可的书面决定，并书 面告知理由。第九条 上海市管道分质供水卫生许可证 有效期为四年 （样 张见附件 5）。第十条 有以下情形之一的，管道分质供水单位应当向原发 证机关提出变更申请，并提交相关材料：（一）单位名称、法定代表人、注册地

13、址发生改变的，需提 供上海市管道分质供水卫生许可证变更申请表 （附表 2）、变 更后的工商营业执照及原上海市管道分质供水卫生许可证；（二）生产场所所在地路名路牌发生变更的，需提供变更申 请表、公安部门路名路牌变更的证明及原上海市管道分质供水卫生许可证；（三）水处理工艺变更的，需提供变更申请表、工艺流程图、 设备出水水质检测报告、变更涉及的涉水产品卫生许可资料、消 毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告备案凭 证及原上海市管道分质供水卫生许可证。生产场所迁址的，应当按本办法重新申请卫生许可。第十一条 卫生计生行政部门应当在受理变更申请后 15 个工 作日内进行审核，作出准予变更或者不

14、予变更的书面决定。对水 处理工艺发生变更的，还应当指定两名以上工作人员按照规定进 行现场审核。卫生计生行政部门准予变更的，应当依法办理变更手续，换 发的上海市管道分质供水卫生许可证沿用原证号，许可日期 为准予变更日期，并在该日期后打印“变更”字样，原有效期限 不变。第十二条 申请管道分质供水卫生行政许可延续的， 应当在卫 生许可证有效期届满三十日前向原发证机关提出申请，并提交以 下材料：（一）上海市管道分质供水卫生许可证延续申请表 （附表3）；（二）上海市管道分质供水卫生许可证原件；（三）卫生许可内容与原核准内容一致承诺书， 如有变更， 需 按照本办法第十条的规定提供材料；（四）设备出水水质检

15、测报告。第十三条 卫生计生行政部门应当在受理延续申请后 15 个工 作日内进行材料审查和现场审核。对符合条件的，作出准予延续 的书面决定，并重新核发上海市管道分质供水卫生许可证 ，沿 用原证号，许可日期为准予延续日期，延续有效期与原许可证有 效期连续；对不符合条件的，作出不予延续的书面决定，并说明理由第十四条 有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当依法 办理注销手续：（一）中华人民共和国行政许可法第七十条规定的情形之 一的；（二）管道分质供水单位自行提出注销申请的。第十五条 管道分质供水单位遗失上海市管道分质供水卫 生许可证的，应当向原发证机关提出补发申请，并提交上海 市管道分质供水卫生许可证

16、补发申请表（附表4）。卫生计生行政部门应当自收到补发申请之日起 7 个工作日内 向申请机构颁发、送达上海市管道分质供水卫生许可证 ，沿用 原证号，许可日期为补发日期，并在该日期后打印“补发”字样， 原有效期限不变。第十六条 未取得上海市管道分质供水卫生许可证的管 道分质供水单位不得在本市从事管道分质供水生产。上海市管道分质供水卫生许可证不得伪造、涂改、出卖、 转让或出借。第十七条 本办法所称水质检测报告， 均指具有资质的检测机 构出具的、符合相应国家和本市标准和规范规定的检测报告。第十八条 本办法自发布之日起实施，有效期 5 年。附表： 1. 上海市管道分质供水卫生许可证申请表2. 上海市管道

17、分质供水卫生许可证变更申请表3. 上海市管道分质供水卫生许可证延续申请表4. 上海市管道分质供水卫生许可证补发申请表5. 上海市管道分质供水卫生许可证（样张）附表1:上海市管道分质供水卫生许可证申请表申请单位名称（公章）： 法定代表人：填表日期：年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本申请表由申请上海市管道分质供水卫生许可证的单位填写后按要 求报卫生计生行政部门。2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无”字填写，并用 A4 纸 打印。3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. 本申请表一式二份。上海市管道分质供水卫生许可证申请表申请单位名称注册地址法定代表人姓名电

18、话邮政编码传真生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真需提交材料清单1管道分质供水单位营业执照；2.饮用水卫生管理规章制度；3使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；4使用的消毒产品生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安全评价报告备案凭证；5生产场所供水系统图；6.原水及设备出水水质检测报告；7制水间平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；8从业人员健康合格证明；9有新、改、扩建供水项目的，须提交供水项目竣工验收卫生审核意见。10.不具备水质检验条件的管道分质供水单位，还应提交委托计量认证合格的检验机构进行检验、且委托检验项目和频率符合DB31/T 804规定的合同书。申请

19、单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构：申请单位法定代表人：（公章）（签章）年月日管道分质供水生产场所基本情况表生产场所类别居民住宅小区学校 宾馆 医疗机构其他（）设计日供水能力（m3）实际日供水能力（m3）设计供水户数（户）实际供水户数（户）从业人员数（名）持健康合格证明人数（名）专职卫生管理员姓名联系电话原水来源（供水单位名称）水处理工艺碳滤 砂滤 反渗透纳滤 口 PP过滤其他（）消毒方式臭氧 紫外线氯消毒其他（）实验室地址附表2:上海市管道分质供水卫生许可证变更申请表申请单位名称（公章）： 法定代表

20、人：填表日期：年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本申请表由申请上海市管道分质供水卫生许可证变更的单位填写后 按要求报卫生计生行政部门。2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无”字填写，并用 A4 纸 打印。3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. 本申请表一式二份。上海市管道分质供水卫生许可证变更申请表申请单位名称注册地址法定代表人姓名电话邮政编码传真生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真卫生许可证号申请变更项目单位名称单位法定代表人单位注册地址生产场所所在地路名路牌水处理工艺变更情况说明申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构：（公章）申请单位法定代表人：（签章）年月日附表3:上海市管道分质供水卫生许可证延续申请表申请单位名称（公章）： 法定代表人：填表日期：年月日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1. 本申请表由申请上海市管道分质供水卫生许可证延续的单位填写后 按要求报卫生计生行政部门。2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 “无”字填写，并用 A4 纸 打印。3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. 本申请表一式二份。上海市管道分质供水卫生许可证延续申请表申请单位名称注册地址