产后出血的思考讲义.ppt

1、产后出血的思考病因早期识别,首都医科大学宣武医院 王凤英,病例1,年龄：40岁，经产妇 入院主诉 ：孕足月，不规律腹痛3天,已见红。 孕期情况:平素月经规律，停经40天测尿HCG阳性，确诊早孕，孕4个月始觉胎动，孕4个月出现双下肢水肿,休息后可稍缓解,孕期平顺，初次孕检时间为孕26周，孕期检查11次，孕晚期无头痛头晕症状,病例,入院诊断: G4P1孕41+1周LOA先兆临产 产时情况：于10-30 10:50予1:200缩宫素静点，4滴/分起。 14:30自然破水，羊水清，约30ml。 15：13新生儿娩出，阿氏评分1分钟评7分，肌张力减2分，呼吸减1分，经清理呼吸道，触觉刺激，常压给氧后好转

2、。5分钟评9分，肌张力减1分，10分钟评10分,病例,胎盘娩出后阴道出血较多，立即按摩子宫，予卡前列素氨丁三醇250ug肌注，卡贝缩宫素100ug入壶，常规检查软产道，见宫颈3点，9点处分别有2cm，1cm裂伤，给予间断缝合并缝合会阴裂伤处，备血样，急查血常规及凝血四项,病例,产后2小时17分（17：30），患者出现意识淡漠，血压波动在106-84/90-70mmhg，脉搏29-127次/分，血氧饱和度80-97%已给予气管插管，正压给氧，已输液3250ml，输红悬2u，血浆200ml，凝血酶原复合物600U，纤维蛋白原1g，多巴胺200mg入液。 17:40患者意识不清，血压测不出，脉搏74

3、次/分，凝血四项回报（15:39抽血的血样）：PT35S，INR3.0，APTT71.7S，TT83.6S,FIB测不出。 B医院ICU主任到场指挥抢救。此时估计产后出血约4000ml 17：45患者出现心跳骤停，立即给予胸外按压，并给予阿托品肾上腺素、碳酸氢钠等抢救药物治疗,病例,17：53 股静脉穿刺成功，抽血查化验并给予输液， 18：09血压恢复至50/20mmHg，行右侧锁骨下静脉穿刺成功，再次抽血查化验并输液、输血及纤维蛋白原。 区专家到场，根据病情考虑羊水栓塞可能性大，建议行全子宫切除术，19:08再次出现心脏骤停，给予胸外按压及相关抢救措施行子宫切除手术。19：50子宫切除，但盆

4、腔广泛出血，阴道残端广泛渗血，无凝血块，以大纱垫压迫，台下继续轮流心肺复苏，此时血压为0，血氧为0，心率30-140次/分，行电除颤 21：37心外按压状态下心率仍为0，心电图直线，宣布临床死亡,诊断与处理,产后出血,Thrombin1,Tone 70,Tissue 10,Trauma 20,羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE,羊水物质入母血肺栓塞、休克、DIC、MOF综合征 又称“妊娠过敏样综合征” 既往认为：羊水有形物质入血所致的机械性栓塞 近年认为：羊水入血引起血管活性释放致肺动脉高压和低氧血症,发病特点,发病率低 起病急，70%发生在产时，30%发生在产前

5、、产后 病情凶险，死亡率16%-80% 孕产妇死亡原因前三位,高危因素,英国回顾性队列研究60例 高危因素 OR 95%CI 引产 3.86 2.04-7.31 多胎 10.9 2.81-42.2 剖宫产 8.84 3.70-21.1 种族 9.85 3.57-27.2 Knight M. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol.2010 May, 115(5):910-7,高危因素,Stein PD：一项112，712，000例回顾性分析 AFE的发生： 剖宫产显著高于阴道分娩 22/100

6、,000 VS 8/100,000 （P0.0001） 30-39岁高龄产妇显著高于15-29岁产妇 17/100,000 VS 8/100,000 （P0.0001） Stein PD J. Incidence of amniotic fluid embolism: relation to cesarean section and to age. Womens Health (Larchmt).2009,Mar,18(3):327-9,误认为输液反应 误认为产后出血 误认为心力衰竭 误诊为DIC,误诊的原因,大量宫缩剂的应用 过度应用止血药物 过度追求循环纠正,丧失手术时机 保住了子宫，没保

7、住生命,错误的诊断带来不当的治疗,分娩期典型AFE表现,休克期 前驱症状后，突然紫绀，呼吸困难，肺部出现湿罗音，心率加快，血压下降，呼吸循环衰竭 脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐 严重者突然尖叫一声死亡,分娩期典型AFE表现,出血期 发病后，血液由高凝到低凝 子宫大出血或全身性出血，如鼻衄，皮肤、粘膜、注射针孔处出血，血不凝,分娩期典型AFE表现,急性肾衰和多脏器衰竭 长期休克状态，肾小球微血管内微血栓 肾脏缺血，少尿、血尿至无尿的急性肾衰 继而发展到脑、肝、心等多脏器衰竭,胎儿娩出后AFE临床表现,发生在产后者约占30% 子宫出血不凝，时多时少，持续性且不易控制出血量与休克不符 用宫缩剂治疗无效

8、 最后死于DIC及多脏器衰竭,不典型AFE不同临床表现,仅有大量阴道出血 休克程度无法用出血解释 前驱症状之后很快进入深度休克 比较早的出现深度昏迷或抽搐 突发呼吸心跳骤停,不同时出现,临床表现的多样性及非特异性 疾病发展过程多变 有产科并发症时更易迷惑 缺乏可靠的检测手段 寻找有形物质：不敏感、不特异 排除性诊断法 常用的鉴别诊断思路难于实现,诊断时-需有下列概念,突发极度烦燥、胸闷、呼吸困难等其它原因无法解释 前驱症状后迅速进入深昏迷或较早出现昏迷和抽搐 脉压差小、心率快，血压下降 休克无法用出血解释 症状无顺序发展（大出血-DIC） 猝死为主要表现 可以发生在未破膜病例或引产病例,诊断时

9、-需有下列敏感性,早期羊水栓塞,吸氧开放静脉 静推地塞米松 罂粟硷 阿托品,早期处理,不典型羊水栓塞如何处理,开始时处理其实很难 基本原则：边诊断，边治疗，边实验室检查 对及早有效救治起到积极作用 下述治疗方案应时时印在脑海 肾上腺皮质激素-抗过敏 罂粟硷、阿托品、氨茶碱-抗肺动脉高压、改善肺通气 肝素-抗凝 输血治疗 子宫切除,羊水栓塞子宫切除时机,大量子宫出血，短时间内不能控制时 即使在休克状态下，也应积极创造条件 DIC难于纠正 病情危重时进行手术风险很大 但保守无效，危及生命，及早切除子宫,病例2,38岁G1P0 ，孕14+2周产检，B超:符合孕周。 孕16+周唐筛：21-三体高风险，

10、羊穿染色体核型无异常 孕24+周查OGTT:5.8-12.32-8.34-5.19 mmol/L诊断为妊娠期糖尿病（GDM），自测血糖正常 孕39+5周，B超提示AFI 4.8cm，次日2：00见红以羊水少，GDM收入院,入院情况,产科检查：宫高33cm，腹围111cm，ROA头浅入胎心140次/分，估计胎儿体重3500g，无宫缩。 阴道检查：宫颈消80%，质软，居后，宫口未开，先露S-2cm，胎膜未破。 化验:白细胞9.0*109/L，血红蛋白：113g/L，血小板222*109/L 孕妇39+5周，高龄初产，羊水过少，GDM建议剖宫产，孕妇及家属要求自然分娩,引产过程,13：00予0.5%

11、催产素行OCT试验，宫缩20”/3-4 16：10 OCT阴性。继续催产素32滴/分引产。 18：20宫缩25”/3-4，强度(+)宫口2cm，S-2 20：30自然破水，羊水度污染，阴查：宫口9cm，S+1 21：00宫口开全，S+2 胎心减速70-135bpm。 21：20胎心减速至90bpm不恢复，阴查：宫口开全，先露S+3，LOA位，胎头无明显产瘤，考虑胎儿宫内窘迫。 21：25胎吸助娩一女婴，体重3320g，Apgar:9-9-10分,产后情况,21：35胎盘自然娩出，瞬间出血约1000ml，血压74/62mmhg，脉搏96次/分，血氧98%，宫底脐平，轮廓欠清，按摩子宫， 经阴道子

12、宫下段注射欣母沛250ug，输入晶体1500ml，胶体500ml，血压维持于70-90/40-50mmhg， 查胎盘完整，胎膜糟脆，缺1/5，宫颈完整， 阴道侧壁3点处粘膜有一长约5cm裂伤口。 21：42刮宫见少量胎膜组织物 21：50面色苍白，大汗淋漓，血压87/44mmhg，脉搏100次/分，血氧96%，神志清，呼之有应答，产后出血，约1000-1500ml,23：50 85/50mmhg，P 120次/分，加压输血，120急救车到院转院。 患者共出血3000ml，输液共5500ml， 晶体4000ml，胶体1500ml，尿量200ml 转院路途中输血2u， 另400ml血浆及2u红细胞

13、送至上级医院,上级医院,术中腹腔出血2000ml、 左侧阔韧带1015cm血肿并有活动出血、阴道壁裂伤从阴道至左侧阔韧带、阴道活跃出血。 手术经腹和经阴道同时进行，子宫全切术+盆腔血肿清除术+经腹阴道穹窿修补术+经阴道裂伤修补术，手术6H。 术中出血4000毫升，共输红细胞6000ml，血浆4000ml 术后转入ICU继续抢救。 10:13am患者心率降至0次/分，ECG示直线，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，宣布临床死亡,产后出血定义,产后出血是指胎儿娩出后24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000

14、 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,评估-决策-实施 E-D-A,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史 2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血,产后出血的处理流程,产后出血的处理,International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254256,New WHO recomm

15、endations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage,Universal prevention of PPH,Identification of PPH,IV ergometrine Oxytocinergometrine fixed dose Sublingual misoprostol,Uterine massage,Oxytocin unavailable/persistent PPH,Intrauterine balloon tamponade,Persistent PPH,Uterine artery embol

16、ization,Persistent PPH, resources available,Surgical interventions,Persistent PPH,Temporizing measures (until appropriate care is available,Bimanual uterine compression External aortic compression Non-pneumatic anti-shock garments,IV oxytocin,laparotomy,first choice :oxytocin 10 IU IV/IM,Tunalp et a

17、l. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254256,预防 积极处理第三产程 应用宫缩剂(首选缩宫素10 u肌内注射，若无缩宫素则可舌下含服600g米索前列醇 可控性牵拉脐带 胎盘娩出后按摩子宫,产后出血 经阴道分娩。出血500 ml 削宫产分娩，出血1000 ml 无论出血多少，患者生命体征不稳,控制出血 主动脉压迫 宫缩乏力时采用水囊 开放静脉通道,国际妇产科联盟关于预防和治疗产后出血的建议,仍有出血 监测患者生命体征 气道(A)，呼吸(B)，循环(C) 开放静脉 输液(目的是维持血压10050

18、nrm Ha) 缩宫素2040 UL静脉滴注 输血液制品,按摩子宫 排空膀胱 捧查出血原因,宫缩剂 缩宫素：5 u静脉推注或 10 U肌内注射，或20 40 OL静脉滴注或 麦角新碱：02 mg肌内注射，每24小时重复l欢，最大剂量1 mg24 h或 米索前列醇：800 ug舌下 含服或卡前列素氨丁三醇：025 mg 肌内注射，每15分钟1次 (最大剂量2 mg,手取胎盘： 在此之前应用 宫缩荆。可脐 带内注射，或 米素前列醇 800 ug舌下含 服。若仍无效 行刮宫术 如仍,复位子宫： 在子宫复位 之前，禁用 宫缩剂或尝 试剥离胎盘。 若不成功， 则手术复位,修复所有裂伤 仔细检查宫颈 及阴道，尤其 是产程较长或 使用产钳助