临床心电图入门课件

1、临床心电图入门,1,临床心电图入门临汾永旺脑病医院,主讲主任医师：梁全保 2014.03 . 03,临床心电图入门,2,前言 在多种临床生理学检查中，只有心电图的普及程度最高，不设置心电图的医疗机构大概没有，现在，心电图知识已不为心脏病学专家独具，并且不单单是医生，只要是与临床工作有关的人，都应该能读懂心电图。所以每个医务工作者均应学会心电图基本知识，以便于更好的为患者提供服务,临床心电图入门,3,一、心脏的解剖,1.心脏的位置 心脏位于胸腔纵膈内，居两肺之间，是血管系统的枢纽。 2.心脏的外形 它是前后略扁的圆锥形，基底向右上方，尖端向左前下方，其纵轴是斜行的，心表面有明显的心房和心室的标志

2、冠状勾,临床心电图入门,4,临床心电图入门,5,临床心电图入门,6,1）心底：左右心房组成，上下腔经脉左侧的房间沟为左右心房外界标志。 （2）心尖：由左心室构成。 （3）胸肋面：由右心房、右心耳、左心耳的一小部分、右心室和左心室构成;前室间沟为左右心室的外界标志。 （4）膈面：位于膈的上面，由左右心室组成，后室间沟将膈面分为左心室和右心室两个部分，左心室占2/3,右心室占1/3,临床心电图入门,7,5）右缘：主要由右心房构成。 （6）左缘：由左心房和左心室构成。 （7）下缘：主要由右心室构成，是心膈面和胸肋面的分界,临床心电图入门,8,3.心脏的内部结构，由右心房、右心室、左心房和左心室组成。

3、 4.心脏的度量 因年龄及个体有差异；初生五个月后长宽前后经开始增大，二岁时增大半倍，三岁后增大较慢，十二岁是增大约两倍，二十五到五十岁时大小较稳定，到老年大小又逐渐变小，是衰退现象。 重量：国人成年男性240g；350g为数最多，平均285.91g。女性平均低于男性，约250.20g。心重量超过500g时，即使没有冠状动脉硬化，也会发生心肌供血不足，故称其为“临界重量,临床心电图入门,9,因为尽管冠状动脉长度及管径的增加和心肌的肥大成正比，但冠状血管的长度是有限度的，所以当心重达500900g时会发生比例失调，从而导致肌源性心功能不全,临床心电图入门,10,二、心肌的特性,1.传导性 2.自

4、律性 3.兴奋性 4.收缩性,临床心电图入门,11,三、心肌的传导性,临床心电图入门,12,1.窦房结：在右心房上方的上腔静脉入口处，大小25mm2,细胞 分类,p细胞：属起搏细胞,过度细胞：属心肌联络细胞,蒲倾野氏细胞：属传导冲动细胞,临床心电图入门,13,2.房室结：位于房纵膈下部右心房侧心内膜下；冠状窦口前上方，大小52mm。 细胞分类：同窦房结，但P细胞少，主要为 过渡型细胞。 3.房室束：房室束又称希氏束，起始于房室结下端到室中膈顶部。分为左右束枝。 右束枝细长在心内膜下分成网状，即蒲倾野氏纤维分布于右心室壁内和乳头肌。 左束枝：在主动脉瓣以下，分成左前枝及左后枝；所以主动脉瓣疾病此

5、支常受累,临床心电图入门,14,四、心肌的自律性,具有自动地产生有节律的兴奋和收缩的能力，这种特性成为自动节律性。此乃因为心脏内的特殊传导组织，含有自律细胞，能通过内在特性（内在特性指为能自动发电）而自动地、节律地发生兴奋。 窦房结：心脏原始起搏细胞，心脏的最高起搏点，60100次/分。 房室结：4060次/分。 房室束：2545次/分,临床心电图入门,15,窦房结自动地、节律地发出的兴奋向外扩布传导依次兴奋心房、房室结、房室束、蒲倾野氏纤维，引起整个心脏的兴奋和收缩。因此，窦房结是心脏兴奋和搏动的起源的正常部位。其所形成心脏节律称为窦性心律。其他特殊传导组织自动节律性地兴奋、传导较慢，受窦房

6、结传导的兴奋所控制，而不表现出来；但这些为潜在起搏点，病例情况下产生异位心律,临床心电图入门,16,五、心肌的兴奋性（应激性,活的细胞和组织具有对刺激产生反应的特性，心肌细胞兴奋后有周期性变化，即出现： 1.绝对不应期及有效不应期 2.相对不应期可引起期前收缩（早搏）及代偿间歇。 3.易颤期 心房在R波降支中 心室在T波顶峰前30毫秒时间内,临床心电图入门,17,六、心肌的收缩性,正常的起搏点窦房结自动地、节律地发出兴奋，有特殊的传导组织和心肌细胞扩部传导，通过心房、房室结进入心室，遍及整个心脏，引起协调的兴奋和收缩，造成心脏节律性地射血，以推动血液循环。 心肌在收缩蛋白的作用下，通过心肌细胞

7、的肌质网终末池中的钙完成收缩，细胞外缘中的钙浓度高，心肌收收缩力强，反之则弱。心肌仅有兴奋而无收缩，则为电机械分离,临床心电图入门,18,七、心脏的血液供应,心脏的血液供应来自升主动脉的左右冠状动脉，大部分的静脉血通过冠状窦返回右心房，心的血循环称为冠脉循环。 1.左冠状动脉比右冠状动脉粗大，起自主动脉后窦；后分出前降支及回旋支。 （1）前降支：分布心室间隔上2/3；左右心室的前壁的一部分，闭塞可引起左心室前壁及室间隔一部分心肌梗塞,临床心电图入门,19,2）回旋支：分布左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分；闭塞可引起左心室外侧壁梗塞 2.右冠状动脉起自主动脉前窦，分布室间隔下1/3心

8、脏膈面；闭塞引起室间隔一部分及心脏膈面梗塞。 左冠状动脉血流量通常较右冠状动脉为多，故右冠状动脉一旦发生阻塞，左冠状动脉很快为它重建侧支循环，相反左冠状动脉一旦阻塞，则右冠状动脉“无能为力”，故心肌梗塞多发生在左冠状动脉支配区域,临床心电图入门,20,3.心脏传导系统的血供 （1）窦房结：60右冠状动脉，40左冠状动脉的回旋支。 （2）房室结：92右冠状动脉，8左冠状动脉的回旋支。 （3）右束枝：左冠状动脉前降枝 （4）左前半枝：左冠状动脉前降枝 （5）左后半枝：左冠状动脉前降枝及右冠状 动脉降枝,临床心电图入门,21,八、正常心电图的波形及意义,1.概念 心电图（ECG）：利用心电图机从体表

9、记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线。心脏机械收缩前先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表,临床心电图入门,22,2.心电图机的历史: 1885年荷兰生理学家爱因托芬Einthoven（18601927）首次从体表记录到心电波形，当时用的是毛细静电器。 1910年改进成弦线电流计（重600磅）（1公斤=2.205英磅，6002.205=272.1公斤） 1920年出现可移动是心电机 1928年才小至可放入皮箱 1934年第一台电子管放大器由西门子公司制造，直至二战后才应用了电子技术改进了记录笔的失真。 1924年爱因斯坦获得诺贝尔奖,临床心电图入门,23,3.正常心电图的

10、波形,临床心电图入门,24,临床心电图入门,25,1）P波：心房除极 前半部：右心房除极 后半部：左心房除极 P波宽度0.11，P0.11，双峰0.04则称为二尖瓣P P电压0.25mv，P电压0.25mv则称为肺性P波 Ptfv1-0.04mms （2）QRS：时限：成人：0.060.11 儿童：0.080.08 电压：Rv10.71.0mv，Rv1+Sv51.2mv Rv52.5mv，Sv1+Rv54.0mv（男）3.5mv（女） PR ：时限： 0.12“0.20,临床心电图入门,26,3.Q波：V12绝对不应有Q，但可呈QS；R波为主的Q0.04电压低于R/4。 4.ST段：正常情况下

11、，ST段为整个心室除极完毕，心室处于均匀的兴奋状态，此时心肌各点无电位差，其心电向量为零，故正常人ST段应在水平线上。 正常情况下：任何导联ST段下降均不超过0.05mv；v1v3 ST段可抬高0.20.3mv,v4v6 ST段抬高不超过0.1mv,临床心电图入门,27,ST异常 ST抬高：a.凹面向上见于心动过速、心包炎 b.凹面向下见于心梗、肺梗塞、心内膜下 心梗、心绞痛 ST压低：出现在avR导联的为心包炎、心梗；出现的胸间导联的则为心肌劳损，束枝传导组织、心肌炎、冠状动脉供血不足、洋地黄作用、低血钾,临床心电图入门,28,5.T波：为心室的复极波，正常时T、R同向。正常情况下T波不得低

12、于同导联的R/10,Tv10.4mv,否则提示后壁心梗。 T波高耸：标导T0.7mv 肢导T0.5mv 胸导T2.0mv 原因：部分正常人 病例a.心梗早期 b.心内膜下缺血 c.对应性T高耸v1v3提示正后壁心梗 d.高钾血症 e.T/R1，提示心梗早期,临床心电图入门,29,6.u波：u波随尾T波之后，其方向与T波相同，u波产生机理未明。 正常值：时间：0.10.3 电压：胸导0.05mv，v3可达0.20.3mv但 不应超过T u波增高多见于血钾过低，其次为见于高血压、冠心病、心梗、左心室肥厚、甲亢、心动过缓、血钙过高,临床心电图入门,30,7.QT时限：QRS波起点开始到T波终点；代表

13、心室除极与复极所以时间之总和。其正常随心率、年龄、性别而异常；主要与心率有关。 QT时限超过正常值的最高值的0.03“以上为显著延长；若超过正常最高值但不超过0.03“称为轻度延长。 QT时限延长见于心动过缓、心肌梗塞、束枝传导阻滞、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、血钙过低、心钾过低、尿毒症,临床心电图入门,31,QT时限缩短见于洋地黄中毒、心钾过高、甲狀旁腺机能抗进所致的血钙过高、使用肾上腺素等等,临床心电图入门,32,九：心肌梗塞时心电图的定位 、avl、V2V5 前壁广泛性 V1V3或V4 前间壁 V4V6 前侧壁 、avl 高侧壁 、avf 膈面下壁 + 广泛前壁,临床心电图入门,33,临床心电图入门,34,附：室性期前收缩/PVC 一 典型的室性期前收缩,临床心电图入门,35,二 高危险性期前收缩（必须治疗） 1. 联律间期非常短：即被称为RonT，PVC出现在窦性心律的T波顶点附近。T波顶点附近称为易损期或易受攻击期。相当于心室绝对不应期后出现一过性兴奋亢进；激动阈