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文档简介
1、临床实用酸碱平衡失调的判断,东方肝胆外科医院 俞 卫 锋,酸与碱的定义,质子理论 酸:能释及H+的物质,释放H+越多则酸性越高。 碱:能接受H+的物质,接受H+越多则碱性越高。 酸(A) 碱(B-) + 质子(H+) (共轭酸碱对 所公认的学说),Henderson-Hasselbalch公式,PH= pk + logHCO3-/ PCO2 pk:是指溶液中溶质的解离常数(k)的负对数。pk=6.1 :是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。 PaCO2=0.0340=1.2mmol/L HCO3-:正常是24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40
2、,Henderson-Hasselbalch公式,1. 只要维持HCO3-/PaCO2为20/1, PH可维持正常。 2. HCO3-取决于机体代谢状态,称为代谢分量,由肾调 节。 PaCO2取决于机体呼吸状态,称为呼吸分量,由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式。 3. 现代血气分析可提供很多参数,但实际上直接测得的参数仅为PH与PCO2两项,其余均由该公式推算而得。,各类酸碱失衡的代偿调节,.代谢性酸中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均低。 .代谢性硷中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PC
3、O2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均高。,=,=,各类酸碱失衡的代偿调节,.呼吸性酸中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均高。 .呼吸性硷中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均低。,=,=,酸碱失常的命名,.酸血症(Acidemia)和碱血症(Alkalmia) pH .酸中毒(Acidosis)和碱中毒(Alkalosis) .高碱血症(Hyperbasemia)和低碱血症(Hypobasemia) HCO3- .高CO2血症(H
4、ypercapnia)和低CO2血症(Hypocapnia) CO2,酸碱失衡的判断,酸碱指标的测定值,.酸碱度(PH): 血液中H+浓度的负对数, 正常值7.35-7.45。 7.45为碱血症 ; 7.35为酸血症。 .PH非呼(PHNR): 血标本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45 无呼吸影响,只代表代谢性酸碱失衡。,酸碱指标的测定值,.标准碳酸氢盐(SB): 指血浆在标准条件下(38,PaCO2 40mmHg,血红蛋白完全氧合)所测得的碳酸氢根HCO3-值,正常22-27(24)mmol/L。 反映体内HCO3-储量多少,是代谢性酸碱失衡的定量指标。 .实际碳酸氢
5、盐(AB): 血浆中实测HCO3-含量,即血气报告中HCO3-。正常22-27(24)mmol/L,受代谢与呼吸双重影响。ABSB 正常;ABSB两者均高,失代偿代硷;ABSB 呼酸;ABSB两者均低,失代偿代酸;ABSB 呼硷。,酸碱指标的测定值,.缓冲硷(BB): 指体内缓冲的总硷量,包括开放性缓冲阴离子(HCO3-)及非开放性缓冲阴离子(血浆蛋白,血红蛋白、磷酸盐等)。 正常45-54mmol/L,平均50mol/L 呼吸性酸碱失衡时,开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反,量相等,故BB不变,即呼吸对之无影响。,酸碱指标的测定值,.剩余碱(BE): 温度37-38,CO2分压
6、为40mmHg的标准条件下,滴定血标本,使PH恢复正常(7.40)所需碱或酸的量,需酸为正值,需碱为负值。正常值为3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影响,需用实测Hb校正。细胞外液BE(BEecf,SBE)相对比较稳定,SBE为Hb5-6%时BE的校 正值。,酸碱指标的测定值,.二氧化碳结合力(CO2CP): 静脉血,于室温分离出血浆,用正常人肺泡气(CO2分压40mmHg)平衡后测得血浆CO2含量。 正常为50-70Vol%5(58%),23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的CO2量。 总之,上述指标中,SB、BB、BE之值仅受代谢因素的影响,PaCO
7、2,AB-SB仅受呼吸因素的影响,而PH、AB、CO2CP受呼吸代谢双重因素的影响。,酸碱失衡综合判断内容及步骤,酸碱失衡综合判断内容及步骤,酸碱失衡是一个较为复杂的问题,血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的,然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值,是难免发生判断错误的,为了提高可靠性,结合有关资料综合判断是必要的。 根据病史推断酸碱失衡 根据体征推断酸碱失衡 根据化验检查推断酸碱失衡,根据化验检查推断酸碱失衡,A.分析常规检验资料(如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等) B.分析血电解质检查的资料: (1)HCO3-(或CO2CP) 如,考虑代碱或代偿性呼酸 如,考虑代酸
8、或代偿性呼硷 (2)K+ 如,考虑酸血症 如,考虑硷血症 (3)Cl- 如,考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷 如,考虑代硷或代偿性呼酸,根据酸碱测定值判断酸碱失衡,首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误: 如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误,则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式,否则其中至少有一项是错误的,其中HCO3-是易错。 PH与H+对照表: PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,Siggaard-Anders
9、en直线图,判断酸碱失衡的原发因素,因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化,故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素(或称代偿因素)为远。 PaCO20.6 = HCO3- (PH=7.4时成立) a.PaCO2、 HCO3- 上述较大的一侧为原发指标 b.PaCO2、 HCO3- 上述较小的一侧为原发指标 c.如PaCO2 HCO3- 呼酸+代酸 PaCO2 HCO3- 呼碱+代碱,判断是代偿还是合并(一),应用酸碱失衡代偿预计公式判断: 失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值 代酸 PaCO2=40-(24-HCO3-)1.22 12-24hr 10mmHg 代硷 PaCO
10、2=40+(HCO3-24)0.95 12-24hr 55mmHg 急性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.071.25 几分钟 30mmol/L 慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L 急性 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 几分钟 18mmol/L 慢性 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L,呼酸,呼碱,判断是代偿还是合并(二),a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内,则为代偿性单纯型失衡。 b.呼酸时HCO3-的实测值或代硷时PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值
11、,则为呼酸合并代硷。 c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值,则为呼硷合并代酸。 d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值,肯定为两者合并。(代偿有限度的) e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值,肯定为两者合并。,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性:PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A) 慢性:PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B) * PH(正常)=7.4 PaCO2A实测值,PaCO2B为正常值40mmHg a.代入A式,实测PH与预计PH相等,为急性呼酸 b.代入B式,实
12、测PH与预计PH相等,为慢性呼酸 c.分别代入A、B式,实测PH在A.B式预计值之间,则为 急性向慢性转变。,代偿带图判断法,肾代偿肺图:横坐标为PaCO2,纵座标为HCO3-、BE 肺代偿肾图:横坐标为HCO3-、BE,纵坐标为PaCO2 混合代偿图:肾代肺,肺代肾画于一图。 所谓代偿带的95%可信限,就是说某一种单纯失衡的正常代偿值范图,其95%都已包括在相应的代偿带的宽度内了。,肺代偿肾图,肺代偿肾图,肾代偿肺图,肾代偿肺图,综合酸碱图,例一: pH=7.23; PaCO2=16.1; HCO3- =7.2 (1) H+=24 PaCO2 =24 16.1= 53.67 HCO3- 7.
13、2 pH=7.2时 H+=50; pH=7.3时 H+=63; 故H+=53.67, pH在7.2-7.3之间。 (2) PaCO20.6=16.10.6=9.66 HCO3-=7.2 故PaCO20.6 HCO3- PaCO2 HCO3- HCO3-更低,代酸为原发。,(3) PaCO2 = 40-(24-HCO3-)1.22 =40-(24-7.2)1.22 =17.8421.84 实际测定PaCO2为16.1低于代偿预计值低值, 故诊断为代酸合并呼碱。,例二: pH=7.41; PaCO2=49; HCO3- =30 (1) H+=24 PaCO2 =24 49 = 39.2 HCO3- 30 pH=7.4时 H+=40;
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