变态反应性皮肤病

1、变态反应性皮肤病,第一部分：接触性皮炎,一、定义,接触性皮炎（contact dermatitis）是发病与局部接触因素相关的一类疾病，主要表现为皮肤局部的变态反应性炎症。,过敏性接触性皮炎 刺激性接触性皮炎,病因,按发病机制异同,光敏接触性皮炎 光毒接触性皮炎,病因,按与光照的关系,金属类物质 化妆品香水类物质 外用药 乙二胺 松香 高浓度强酸强硷等,病因,常见过敏源,目前已知有2800余种物质会导致过敏，常见的有：,过敏性接触性皮炎属于T细胞介导的迟发性变态反应,三、发病机理,激发期,发病机理,皮肤炎症反应破坏局部免疫屏障 引发感染,皮肤炎症反应,合并感染,细菌、真菌定殖,局部免疫屏障破坏

2、,发病机理,致敏原被郎格汉斯细胞摄取,发病机理,致敏T淋巴细胞分化增殖,发病机理,T淋巴细胞再次接触致敏原,发病机理,释放一系列炎症因子,发病机理,急性接触性皮炎中的郎格汉斯细胞,发病机理,过敏接触性皮炎致敏过程,致敏期：,准备阶段 抗原识别阶段 细胞增殖分化阶段,激发期：,抗原识别阶段 效应细胞聚集阶段 炎症反应阶段,发病机理,四、病理变化,急性期 亚急性期 慢性炎症期,表皮细胞水肿 海绵形成 棘层内角质层下水疱（疱内有淋巴细胞 中性粒细胞及崩解的表皮细胞） 真皮上部血管组织结缔组织水肿,病理变化,急性期,病理变化,急性期,亚急性皮炎表皮细胞内水肿 海绵形成及少数水疱 轻度表皮增厚 程度不同

3、的角化 真皮内血管周围有较多的淋巴细胞,病理变化,亚急性期,亚急性接触性皮炎淋巴细胞浸润,发病机理,淋巴细胞,棘层增厚 表皮突显著延长 角化过度或不全 表皮内可有细胞间水肿 真皮轻度血管周围炎症细胞浸润（以淋巴细胞为主）,病理变化,慢性炎症期,病理变化,慢性炎症期,发病部位：皮损限于接触部位 皮损特点：红斑，丘疹和丘疱疹，可能融合 成境界清楚的浮肿性斑片 病程特点：起病较急,五、临床表现,头发，面部，耳部，颈部， 腋部，手部，躯干，肛门及阴部，足及腿部等。,临床表现,好发部位,眼部接触性皮炎,临床表现,耳部接触性皮炎,临床表现,面部接触性皮炎,临床表现,前臂部接触性皮炎,临床表现,前臂屈侧接触

4、性皮炎,临床表现,踝部接触性皮炎,临床表现,手及腕部慢性接触性皮炎,临床表现,接触性皮炎破坏局部免疫屏障合并真菌感染,真菌生长,急性刺激性皮炎；迟发性刺激反应性皮炎；累积性刺激反应性皮炎；疱疹或唑疮型刺激反应性皮炎；主观刺激反应性皮炎；创伤后刺激反应性皮炎等。,临床分类,常见的刺激性接触性皮炎,七、诊断,诊断依据：外界物质接触史 临床表现 部位和形态特点 斑贴试验验证,八、鉴别诊断,类似皮炎的皮损要区分是内因还是外因引起 接触性皮炎要与湿疹鉴别：湿疹病史长，呈 对称性，累及面积大，周围有卫星灶 面部接触性皮炎应与特应性皮炎鉴别 足部要注意排除足癣、盘状湿疹及特应性湿疹,九、常见的接触性皮炎,面

5、部接触性皮炎： 面部变应性接触性皮炎、面部刺激性接触性皮炎、季节性面部皮炎、接触性唇炎 衣物所致的接触性皮炎 植物所致的接触性皮炎 镍皮炎 药物性接触性皮炎 化妆品皮炎,第二部分：湿疹,一、定义,湿疹(eczema)是由多种内外因素引起 的一类皮肤炎症性疾病的总称。,特征,一类特殊的皮肤炎症 以海绵水肿为其原发病理表现 临床皮疹特征为红斑、水肿 、丘疹、 水疱、渗出、肥厚、苔藓样变 伴有瘙痒,二、流行病学,美国调查表明，各型湿疹患病率为18% 英国调查表明，湿疹患病率为1730%,迟发型变态反应 遗传因素，MHC相关抗原 致敏因子，变应原 超抗原，细菌、真菌感染 诱发因素，伴发疾病致免疫失衡

6、局部淋巴管回流的完整性,发病机理,湿疹分型,外源性湿疹： 特应性皮炎、脂溢性皮炎、脱脂性湿疹、盘形湿疹、白色糠疹、 手部湿疹、淤积性湿疹、青年足跖皮病、代谢性湿疹等。 内源性湿疹： 光变应性皮炎、湿疹性多形性日光疹、感染性湿疹、创伤性湿疹等。,湿疹的分类,根据皮损阶段： 急性期：急性湿疹 亚急性期：亚急性湿疹 慢性期：慢性湿疹 根据发病部位及临床特点： 多种亚型，冠特定部位或病因作 为修饰词的“皮炎”。,按皮损分期分类,皮损表现：红斑、丘疹、水疱、渗出 发病部位：头面、耳、四肢远端、外阴、 肛门等 瘙痒程度：剧烈 病理表现：细胞间水肿、海绵形成、表皮 内水疱,急性湿疹,皮损分期分类,皮损表现：

7、水疱、渗出减少，出现结痂、 脱屑、浸润 发病部位：头面、耳、四肢远端、外阴、 肛门等 瘙痒程度：剧烈瘙痒 病理表现：细胞间水肿、海绵形成、表皮 内水疱,皮损分期分类,亚急性湿疹,皮损表现：皮肤肥厚、浸润、脱屑、结痂、 苔藓样变色素沉着、色素减退 发病部位：头面、耳、四肢远端、外阴、 肛门等 瘙痒程度：伴有阵发性瘙痒 病理表现：病理表现为表皮增厚、基层肥厚、 真皮乳头淋巴细胞浸润,慢性湿疹,皮损分期分类,肘部慢性湿疹,临床表现,手掌裂性湿疹,临床表现,手部湿疹（干燥裂型）,临床表现,手背湿疹,临床表现,未分类性湿疹,耳部湿疹 皮损表现：红斑、丘疹、渗出、结痂、 皲裂、肥厚双侧对称 发病部位：耳后

8、皱褶处、外耳道 诱发因素： 外耳道感染，细菌、病毒、真菌 挖耳 药物,皮损表现：红斑、丘疹、渗出、结痂、 皲裂、肥厚双侧对称 发病部位：耳后皱褶处、外耳道 诱发因素：外耳道感染，细菌、病毒、真菌 挖耳 药物,耳部湿疹,乳房湿疹 皮损部位：乳头、乳晕及其周围、乳房下 褶处 好发人群：多见于哺乳期妇女 皮损表现：红斑、糜烂、鳞屑、结痂、皲裂 瘙痒程度：瘙痒或和疼痛 注：病程大于3个月应做病理检查除外Pagets病,未分类性湿疹,眼睑湿疹 发病部位特点：多为双侧 诱发因素：眼睑、睫毛化妆品刺激 特殊情况：单侧发病者可由于传递特异 物质如指甲油等，病人可合并 其它接触性皮炎,未分类性湿疹,好发部位：特

9、发于阴囊，有时可波及阴茎及肛周 病程特点：多呈慢性过程 瘙痒程度：以瘙痒为主要症状 皮损表现：表现为苔藓样变、鳞屑、结痂、色素 脱失，急性变时出现红斑、水肿、大 量渗液、皲裂 鉴别诊断：与核黄素缺乏症鉴别,未分类性湿疹,阴囊湿疹,急性阴囊湿疹,临床表现,肛门湿疹 发病部位：发生于肛门及其周围皮肤 皮损表现：皮疹多为浸润、肥厚、皲裂、 色素异常斑 瘙痒程度：以瘙痒为主要症状,未分类性湿疹,肛周湿疹,临床表现,发病部位：大小阴唇及附近皮肤 皮损表现：浸润、肥厚，急性变时水肿、渗出 鉴别诊断：色素减退时应与外阴白斑鉴别,未分类性湿疹,女阴湿疹,急性女阴湿疹,临床表现,湿疹临床特征,主要症状为瘙痒 皮

10、损表现分为三期： 急性期：皮肤红斑、表皮水肿、水泡、糜烂、渗液； 亚急性期：由急性期发展而来，糜烂渗出减少，皮 肤结痂脱痒 慢性期：皮肤肥厚、革化为主，可伴有色素沉着或 色素减退,临床常见的各类湿疹,脂溢性皮炎 乏脂性皮炎 钱币性湿疹 手部湿疹 汗疱疹 淤滞性湿疹 感染性皮炎 皮肤癣菌疹,临床常见的各类湿疹,白色糠疹 口周皮炎 湿疹性药疹 代谢型湿疹 自身敏感性皮炎 晕皮炎 创伤后湿疹 未分类型湿疹,第三部分：变态反应性皮肤病病人的皮肤护理,皮肤护理,饮食 避免瘙痒-搔抓恶性循环 创造舒适的生存环境 避免接触过敏原或刺激原 正确洗浴 使用护肤品,饮 食,尽量避免辛辣食物及可疑过敏食物,皮肤护理

11、,避免瘙痒-搔抓恶性循环,要主动控制不搔抓皮肤 瘙痒时可轻拍皮肤或是使用止痒剂 瘙痒时，建议用冷敷止痒，杜绝搔抓,皮肤护理,创造舒适的生存环境,敏感者应减少或避免接触环境中的尘土、尘螨、花粉、宠物毛、皮屑等常见的过敏源 在冬季室内用暖气的情况下，应适当使用加湿器湿化空气 湿疹皮炎患者应避免环境过热及出汗,皮肤护理,避免接触过敏原或刺激原,避免穿用羊毛衣物、不玩带毛玩具或宠物，不徒手接触胶、漆、果汁、水果肉、肉类等 勿洗手过勤 对可疑过敏原最好行过敏原检测测试找出过敏原，并严格避免,皮肤护理,正确洗浴,使用温水洗澡，勿用热水 洗澡时间不能过长，最多2030分钟左右 动作轻揉，勿搔抓摩擦皮肤，切勿

12、搓洗 洗完后用毛巾轻轻拭干，勿用力搓擦 用毛巾拭干皮肤后立即用润肤油,皮肤护理,第四部分：变态反应性皮肤病与细菌感染,（一）正常皮肤微生物群,细菌：数量多，在微生物群中占主导地位 常住菌：表皮葡萄球菌、微球菌、需氧类白喉杆菌 及厌氧类白喉杆菌（即丙酸杆菌） 暂住菌：金黄色葡萄球菌、八迭球菌、链球菌群、 G- 杆菌、奈瑟氏菌属等,真菌：嗜脂性酵母菌（如圆形或卵形糠秕孢 子菌）占优势，非嗜脂性酵母菌较少 病毒：单纯疱疹病毒，可长期在正常皮肤上 存在而不引起疾病 原生动物：毛囊蠕形螨,正常皮肤微生物群,正常皮肤微生物群,正常皮肤微生物群,（二）湿疹皮炎患者皮肤微生物群,菌群异常变化 湿疹病变金葡菌的

13、分离率和密度均明显增多 加贺氏报告异位性湿疹干燥性皮损上几乎没分离出金葡菌，而湿疹化病灶金葡菌分离率为65.3%,表葡菌34.7%，其感染源90%来自指甲、手指；65%来自鼻孔,湿疹与正常对照组皮肤菌群分离的比较,50%以上的湿疹合并有细菌及真菌感染,临床皮肤科杂志1999年第六期,单纯激素有利于金葡菌的生长繁殖,Ref: W.JADASSOHN,Geneve-R.schuppli,Basel S.Karger-bsael/Newyork Dermatologica 122:116-119,倍他米松和白凡士林涂搽湿疹化病灶， 金葡菌密度增加或不变 用抗生素加倍他米松涂搽湿疹化病灶， 金葡菌很快

14、减少,第五部分：外用皮质类固醇激素在变态反应性皮肤病的治疗学地位,皮质类固醇激素诱导脂皮素产生，脂皮素抑制磷脂酶A2，进而抑制花生四烯酸释放，减少白三烯的生成，发挥重要抗炎作用 阻断IL-1的生物合成，发挥抗炎抗增生作用,（二）外用激素的作用机理,减少体内郎格汉斯细胞数量，抑制郎 格汉斯细胞亚群表面La抗原表达 抑制T淋巴细胞活性,外用激素的作用机理,外用糖皮质激素强度分级 超强效 强效 弱效 中效,恩肤霜 丙酸氯倍他索 适确得 卤美他松 皮康王 氯倍他索 顺峰康王 氯倍他索,目前市场上常见的强效激素,（四）外用皮质类固醇激素副作用,高血压 糖尿病 HPA抑制 小儿生长抑制 库欣综合症 色素沉

15、淀,类固醇激素副作用与疗效成正比 超强激素局部使用也可引起死亡或其他严重副作用 强效激素不可随便使用,外用皮质类固醇激素副作用与疗效的关系,（五）外用皮质类固醇激素使用原则,疾病类型 皮损形态 皮损面积 年龄 激素强度 基质成分 安全性 基质成份等,外用皮质类固醇激素使用原则,慎用强效激素 皮肤薄的部位应选用弱效激素 既要效果好，又要副作用小，中效激素最可靠,第六部分、派瑞松及临床应用,派瑞松的主要成份,1%硝酸益康唑（Econazole nitrate） 化学名为1-2-(2，4-二氯苯基）-2- （4-氯苄氧基）-乙基咪唑硝酸盐,0.1%曲安奈德(Triamcinolone acetoni

16、de) 化学名为9a-氟-16a-羟基泼尼松醋酸酯,派瑞松的主要成份,派瑞松抗炎的作用环节,减少白三烯的生物生成 阻断IL-1的生物合成 减少郎格汉斯细胞数量 抑制T淋巴细胞活性,派瑞松抗炎的作用环节,抗菌成分是硝酸益康唑 通过抑制细菌蛋白质合成发挥杀菌作用,派瑞松抗菌作用机制,派瑞松的适应症,皮炎、湿疹 真菌、细菌感染引起的炎症性皮肤病，特别是皮肤癣菌、酵母菌、霉菌引起炎性皮肤病 皮肤皱褶部位的真菌感染及继发或合并的细菌感染 甲沟炎、口角炎、尿布皮炎、浅表脓皮病 潮湿有渗出的急性、亚急性皮肤病,派瑞松高效治疗皮炎,赵辨：派瑞松治疗湿疹皮炎多中心观察,派瑞松高效治疗湿疹,赵辨：派瑞松治疗湿疹皮

17、炎多中心观察,派瑞松安全高效治疗尿布皮炎,治疗时间 治愈时间321天，平均8.75,9天 疗效评估 总有效率为86.7% 耐受性与安全性 耐受性好，使用过程中无不良反应,赵佩云新生儿尿布皮炎治疗北京儿童医院,派瑞松的安全性研究,赵辨：派瑞松治疗湿疹皮炎多中心观察1999,派瑞松比单纯激素更优越,Ref: 派瑞松霜与艾洛松霜治疗皮炎湿疹类皮肤病比较观察中国医学科学院中国协和医科大学 皮肤病研究所皮肤病研究室临床皮肤科杂志1999年第六期,派瑞松与艾洛松均对皮炎湿疹类皮肤病治疗 有效，尤以派瑞松更佳，且派瑞松中含有益 康唑，故有抗细菌作用，而金葡菌与湿疹有 密切的关系 观察中在艾洛松组发现发生毛囊炎的病例,派瑞松的使用方法,将派瑞松霜涂在皮损部位，并用手指轻轻揉入。每日早、晚用药两次。为防止类皮质激素可能引起的皮肤损害(如皮肤萎缩、毛细血管扩张、萎缩纹），疗程应尽量限制在3-4周内，特别是在皮肤薄嫩部位应避免使用时间过长； 治疗湿疹，一般使用2-4周即可治愈； 炎症性皮肤真菌病应使用至炎症反应消退。如有必要，可持续使用至痊愈。,接触性皮炎诊治流程,治疗原则,慢性期:无渗出,水疱结痂,皮 损灰暗,亚急性期:渗出减少,略有红肿,急性期:红肿渗出水疱,特征,内服： 抗组