危重患者的血糖控制与护理ppt课件

1、危重患者血糖控制与护理,1,主要内容,2,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制标准,危重患者血糖管理措施,血糖的调节,来 源,CO2+H2O +能量,食物中 的糖类,消化、吸收,肝糖元,非糖物质,分解,转化,氧化分解,合成,转变,肝糖元、 肌糖元,脂肪、某 些氨基酸等,主要来源： 主要去路：,血糖 (80120mg/dL),正 常 去 路,食物中的糖类,氧化分解,血糖的平衡,3,血糖水平的调节,4,升血糖激素： 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ,降血糖激素： 胰岛素(体内唯一降低血糖的激素),5,主要内容,6,危重患者高、低血糖的原因及危害,

2、危重患者血糖控制标准,危重患者血糖管理措施,血糖的调节,7,危重患者高血糖常见于三类人群,合并DM的危重患者,应激性高血糖患者，常见于危重患者早期 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等 休克状态，尤其败血症引起的休克等 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者 因手术需胃肠外营养患者,危重病人高血糖,8,危重病人高血糖,有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.17.0 mmol/L和 餐后为8.111.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机2次以上的

3、测量，其空腹血糖6.9mmol/L或 随机血糖11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖,二者可通过糖化血红蛋白鉴别 非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差,9,多重因素导致应激性高血糖,细胞因子的 大量释放,抗调节激素,外周组织 胰岛素抵抗,应激性高血糖的发生机制,应激性高血糖的发生机制,10,11,应激性高血糖的临床特征,严重创伤、感染等危重病人 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定,危重患者低血糖,低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L， 严重低血糖为血糖2.2mmol/L。,12,危重患者低血糖原因,自身胃肠功

4、能失调 肝肾功能低下 治疗过程中禁食 胰岛素应用不当 病情极为危重,13,临床表现的严重程度,低血糖浓度2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害 低血糖的发生速度和持续时间 机体对低血糖的反应性 年龄 无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人,14,危重患者低血糖的危害,危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情 研究报道：血糖3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因素 危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖,15,主要内容,16,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制标准,危重患者血糖管理措施,血糖的调节,血糖控制史上的里程碑,17,2001,2008,2009,胰岛

5、素 强化 血糖 控制,Sueviving sepsis campaign,NICE Sugar 研究,2013,ADA糖尿病 指南,NICE SUGAR研究 ：Two target ranges groups,强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight) control 目标血糖水平81108 mg/dL (4.56.0 mmol/L) 传统治疗组the conventional control 目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下,18,90天存活率,19,The probability of survival, which at 90 day

6、s was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03). 90天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组,血糖控制水平,对指南的接受应该是辨证的 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L） 低血糖危害更大，避免低血糖的发生,20,血糖变异性,血糖波动也称血糖变异性， 指的是血糖水平在峰值和谷值

7、之间变化震荡的一种非稳定状态 去除所有幅度未超过一定阈值（ 倍的血糖标准差） 的血糖波动后， 根据第一个有效波动方向计算血糖波动幅度而得到的平均值,21,血糖波动的影响因素,影响因素包括： 胰岛素的分泌反应性、敏感性 糖负荷 吸收率 应激和 情绪波动,22,血糖波动的影响,大血管、微血管的病变 动脉硬化加速发展 血小板出现活化， 凝血机制异常 激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡 血管舒张功能障碍， 血管内皮的损害及血管炎性反应 循环中炎症因子水平升高 (肿瘤坏死因子白细胞介素和 反应蛋白),23,血糖波动的评估,24,血糖变动的标准差 （） 血糖变异系 数 （） 血糖不稳定指数 （）,中国人血

8、糖波动参数的正常参考值,年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的 正常范围的研究推荐 ,25,26,徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 ,27,徐 坡， 闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 ,血糖的波动性与ICU住院时间的相关性,在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖波动性较小(血糖标准差005)及Icu住院(9330)d vs(11359)d，PO05的影响差异均无统计学意义。本研究提示，相对于绝对血糖值，血糖的波动性与危重症患者及

9、其ICu住院时间的相关性更强,28,ICU及住院病死率,国外学者Egi对7049例危重症患者的168 337个血糖值进行多中心回顾性观察研究，用血糖标准差(standa耐deviation of b100dglucose，SDBG)监测血糖波动，结果发现，SDBG与ICU及住院病死率呈正相关，认为SDBG是ICU及住院病死率的一个明显、独立的预测因子，且与平均血糖浓度相比，其相关性更强 Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1Variability ofbloodducoseconcentItion and shorttemortality in critically

10、 ill patientsJAnestllesiology，2006，105：244252,29,主要内容,30,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制标准,危重患者血糖管理措施,血糖的调节,胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过10mmol/L后开始,ICU危重症患者应密切监测血糖浓度,2013年ADA糖尿病指南,31,32,危重患者的血糖管理措施,胰岛素治疗 正确监测血糖 解除应激原，预防和控制感染 营养支持 清醒患者心理干预,33,初始胰岛素剂量 理想的胰岛素给药方案 血糖检测频率 监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素调整方案,胰岛素治疗方案,34,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是控制

11、血糖的首选药物 胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处 胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用 对免疫功能有直接益处,35,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一 错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的 增加血糖监测是安全降糖的保证,JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.,36,胰岛素的保存：开瓶后的胰岛素置于28C冰箱内可保存1个月 胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确保剂量准确 配置药液用0.9生理盐水50ml胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，每24小时更换一次胰

12、岛素配制液 使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生,正确使用胰岛素,静脉注射胰岛素 剂量与速率,患者对胰岛素 的灵敏度,胰岛素抵抗 状况,患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度 血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.54u/h） 血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半 达到目标血糖范围的低限时，以0.51u/h维持 若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按36g增加1u胰岛素来控制,37,38,39,胰岛素治疗中的护理要点,实施强化胰岛素治疗期间

13、，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。 专家认为： 血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,40,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,胰岛素治疗中的护理要点,41, 当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。 当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地

14、减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。 当给予大剂量皮质激素(超过90 mg/氢化考的松或等量其他药物) 时,胰岛素用量应增加。,胰岛素治疗中的护理要点,42,正确监测血糖,危重患者血糖监测方法,动脉血糖 静脉血糖 指端末梢血糖 皮下组织间液葡萄糖,43,ICU 血糖监测,多次频繁的末稍血糖监测值 动态血糖监测系统（）,44,末稍血糖监测,We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted

15、with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B) 由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade 1B) 2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock,45,46,常见 手指温度 血量太少，用力挤血 血糖试纸保管不当 血糖仪和血

16、糖试纸不配套 取血部位残留酒精 特殊 血糖仪或监测窗不清洁 电池不足 环境温度、湿度,影响末稍血糖监测结果的因素,47,正确使用血糖仪,科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误 采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳 消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血 采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可

17、导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差 正确保存：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时闭合瓶盖，试纸开启后有效期为3个月,正确测血糖的要点,48,何时需要校正血糖仪？,第一次使用新购的血糖仪 每次启用新的试纸条 血糖仪更换电池后 SMBG结果与HbA1c或临床情况不符时 怀疑血糖仪不准确时,49,血糖监测,50,每12小时然后每24小时检查血钾浓度,如果血糖5.5则复查,如果血糖27.5mmol/dl或者与临床情况不符，送实验室复查,如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）,血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h,51,保证患者血糖正常的关键,高