心肌梗死的心电图诊断课件

1、心肌梗死的心电图诊断,1,心肌梗死的心电图诊断,心肌梗死的心电图诊断,2,概述,心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高等）对心肌的作用.,心肌梗死的心电图诊断,3,一、心 电 学 基 础,心肌梗死的心电图诊断,4,心电产生原理,心脏在机械收缩之前，心肌首先发生电激动，在心电图与心音图同步记录时，可见心电图QRS波起始部位比心音图起始部位早0.05秒左右，心音图第一心音起始部在心电图R波下

2、降支与S波交界处,心肌梗死的心电图诊断,5,-90 上,下 90,左 0,180右,avL,II,III,I,avF,avR,_,_,_,+,+,+,+,+,+,_,_,_,六轴系统额面,心肌梗死的心电图诊断,6,-90 后,前 90,左 0,180右,V6,+,+,+,+,+,+,V5,V4,V3,V2,V1,六轴系统横面,心肌梗死的心电图诊断,7,心肌除极,除极从心内膜心外膜，由电偶(电源与电穴组成)移动的过程。除极时电源在先，电穴在后，心房除极产生P波，心室除极产生QRS波。,电偶,除极方向与电偶移动方向一致,心肌梗死的心电图诊断,8,心肌复极,复极从心外膜心内膜，电偶移动时电穴在前，电

3、源在后，心房复极时复极波很小，心电图上很难看到，方向与心房除极波相反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极波。,心肌梗死的心电图诊断,9,心肌梗死的心电图诊断,10,心肌梗死的心电图诊断,11,常用的心电图导联,1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢.,心肌梗死的心电图诊断,12,心肌梗死的心电图诊断,13,2.加压单极肢体导联：,aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上肢 与左下肢组成的T点 . aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上肢 与左下肢 组成的T点. avF:正电极置于左下肢，负电极连于

4、左上肢与右上肢组成的T点.,心肌梗死的心电图诊断,14,心肌梗死的心电图诊断,15,3.单极心前导联（胸导联）,V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点,心肌梗死的心电图诊断,16,心肌梗死的心电图诊断,17,心肌梗死的心电图诊断,18,心肌梗死的心电图诊断,19,心肌梗死的心电图诊断,20,六、心肌缺血与心肌梗死,心肌梗死的心电图诊断,21,心内膜下心肌缺血,心肌供血不足发生在心内膜下，缺血使这部分心肌的复极较正常推迟，出现背向缺血区的缺血电流，导致

5、出现与QRS主波方向一致的高大T波 前壁心内膜下心肌缺血时，V1 导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、avF导联出现高大的正向T波,心肌梗死的心电图诊断,22,心内膜面缺血T对称性高直立,缺血向量 背向缺血区,心肌梗死的心电图诊断,23,心外膜下心肌缺血,心肌供血不足发生在心内膜下，可引起心肌复极顺序的逆转，心内膜复极在先而心外膜复极在后，出现背向缺血区的缺血电流，于是即出现与正常方向相反的T波 前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、AVF导联可出现深倒置的T波,心肌梗死的心电图诊断,24,心外膜面缺血T对称性倒置,缺

6、血向量 背向缺血区,心肌梗死的心电图诊断,25,心肌梗死的心电图诊断,26,心肌缺血诊断,J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mVJ点后0.08s ST段弓背向上压低至少 0.2mV ST段上升至少 0.15mV 心肌缺血的心电图其它表现有：T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常,心肌梗死的心电图诊断,27,心电图ST变化（心肌缺血时 ）,心电图ST变化（非心肌缺血 ）,心肌梗死的心电图诊断,28,典型心绞痛发作心电图,发作前 12:30,发作时 12:59,发作后 13:15,心肌梗死的心电图诊断,29,慢性冠脉供血不足,心肌梗死的心电图诊断,30,心肌

7、缺血性改变,缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置 若电极置于前壁，而缺血发生于对侧，则其图形变化类似前壁内膜面缺血,心肌梗死的心电图诊断,31,心肌损伤性改变,表现为S-T段偏移 内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低；外膜面心肌损伤时S-T段抬高 明显抬高可形成单相曲线。,心肌梗死的心电图诊断,32,心肌坏死性改变,坏死的心肌细胞不能恢复极化状态和产生动作电流 心电图主要表现“异常Q波”Q波增宽0.04s、深度同一导联1/4R波,心肌梗死的心电图诊断,33,心肌梗死的概念,心肌梗死（myocardial

8、 infarction，MI）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。多发生于中年以后。发病时有剧烈而持久的性质类似心绞痛的前胸痛、心悸、气喘、脉搏微弱、血压降低等症状，服用硝酸甘油无效，可产生严重后果。心电图和血清酶检查对诊断有重要价值。发病后应立即进行监护救治。,心肌梗死的心电图诊断,34,心梗分期及图形演变,早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时） 急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周 近期：见于梗塞后数周至数月 陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久,心肌梗死的心电图诊断,35,急性心肌梗塞的图形

9、演变,心肌梗死的心电图诊断,36,A.正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群 B.穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群,心肌梗死的心电图诊断,37,图4-急性心肌梗死的混合型图形,心肌梗死的心电图诊断,38,最新分类方法,AMI早期应根据心电图有无ST段抬高分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出现ST段变化，病理Q波一般于发病812小时才出现，14%的病例于发病72小时才出现。因此，Q波型心梗或无Q波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测Q波型或无Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治疗可防止Q波发生，当前40%左右的STEMI演

10、变过程中不现出病理性Q波。,心肌梗死的心电图诊断,39,对治疗有指导作用：STEMI反映冠状动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗有害无益。,心肌梗死的心电图诊断,40,心电图诊断AMI的特异性和敏感性,由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。据报道，15%18%的AMI患者在第1次描记心电图时无改变，25%患者心电图改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变不典型，可能由于如下五种情况：(1)梗死面积过小;(2)左回旋支闭塞：50%病例常规12导联心电图无改变;,心肌梗死的心电图诊断,41,(3)描记时间过早，未能进行系列描记;(4)描记时间不当：AMI发病1224小时前后，由超急期转为急性期，抬高的ST段可降至基线，而病理性Q波尚未出现，心电图可出现一过性伪正常化;(5)梗死部位特殊：单右室、后壁梗