脑出血的教学查房

1、脑出血-神经外科教学查房,主要内容,概述,01,护理评估,02,治疗,03,健康教育,05,护理措施,04,定义,发病机制,病因,分型,临床表现,概述,定义: 系指原发性非外伤性脑实质内出血， 占急性脑血管病的20%-30%。,发病机制： 脑出血的发病主要是原发性高血压和 脑血管病变的基础上，用力和情绪改 变等因素使血压骤升所致。,病因： 1.高血压并发细小动脉硬化 2.颅内肿瘤 3.脑动静脉畸形 4.其他:脑动脉炎 血液病 脑底异常 血管网症,临床表现,1、基底节区（内囊）出血 轻型：壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）双眼球不能向病灶对侧同向凝视失

2、语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。 重型：壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变、呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）、丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致。,2、脑桥出血脑干出血最常见部位 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,3、小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）,4、脑室出血（最为严重）轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶

3、症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速 死亡。,5、脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,病史简介,患者：任桂芹 性别：女 年龄：54岁 病例特点: 患者于2015-09-29，01:00左右，于家中突感头痛，恶心，呕吐，呕吐胃内容物，随即意识不清，呼之不应，大便未解，小便失禁，无呼吸困难。家属急拨120送至我院急诊科，期间患者多次出现呕吐，呕吐物均为隔夜宿食，意识不清进行性加重。,体格检查,1.查体：T:37.5 P:8

4、0次/分 R:23次/分 BP:178/91mmHg 2.神志欠清，查体欠合作，不能对答，双侧瞳孔等大等圆， 直径6mm，对光反射消失，呼吸浅慢状态，小便失禁。 3.四肢肌力不配合，肌张力弱，病理征阳性。,实验室其他检查,辅助检查 头颅CT示，右侧基底节区可见团块状高密度影，周围可见环形低密度水肿区，临近脑沟变浅，右侧脑室受压并且向左移，内亦可见高密度影，中线结构向左侧移。 诊断: 1.脑疝 2.脑出血（右侧基底节区） 3.高血压（极高危，3级）,诊断要点,1.50-70岁，男性略多，冬春易发 2.活动，情绪兴奋发生 3.常无预感 4.起病突然，进展迅速 5.血压明显升高，出现神经系统症状 6

5、.脑膜刺激征（+） 7.CT检查见脑实质高密度影 8.血性脑脊液,治疗,1.积极完善相关检查，如生化血常规等 2.拟予以脱水降颅内压，营养神经，保 护缺血脑细胞及对症治疗 3.密切观察患者神志瞳孔、生命体征变 化，必要时复查头颅CT.,护理问题,焦虑 紧张 肢体活动无耐力 生活自理缺陷 有外伤的危险 潜在并发症：脑疝、便秘、上消化道出血,护理措施,（一）一般护理 1、绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 2、 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧

6、位，防止呕吐物反流引起误吸。,4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。 5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。,（二）并发症的护理和预防,1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。 2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋 （使用抗反流引流袋），导尿管每 2周更换一次，据医嘱留取尿标本做 细菌培养，定 时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。 3、翻身时注意扣背，自下而上，从边

7、缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。 4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。,（三）饮食护理,1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。 2、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃

8、管内滴注，每日10002000ml可提供一日所需热量。,（四）症状护理,1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。 2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。 3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。,（五）用药护理,1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。 2、高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。 3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。,（六）心理护理,主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除 其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家 属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。,健康教育,1. 脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。 2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高