山东省护理核心制度x

1、山东省护理核心制度x患者身份识别制度一、医务人员在进行各种诊疗操作时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种身份识别的方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。门诊患者和留观患者，核对患者姓名和ID号;住院患者核对时应让患者或其近亲届陈述姓名，对意识不活或语言表达障碍，且无家届陪伴的患者，核对执行单与腕带信息。二、实施任何介入或有创诊疗活动前实施者与患者或家届沟通，确认患者身份，以确保对正确的患者实施正确的操作。三、对所有住院、留观患者、急诊救治的急危重症、昏迷、年老、小儿、突发群体事件患者等均佩戴腕带，用以识别患者身份。四、住院患者持住院卡到达指定病区

2、后，值班护士核实确定患者身份，双人核对无误后，责任护士为患者佩戴。五、急诊无名氏患者：由接诊护士确立无名氏序号后，由两名医务人员核对， 给患者配戴腕带并注明：无名氏+序号、性别、来源地、初步诊断、入院时间。通过患者家届或其他途径，确认患者身份后，更换正确信息的腕带，病历文书根 据病人住院信息更正流程暂行规定更改患者正确信息。六、新生儿佩戴双腕带识别身份。七、手术室工作人员接患者时与责任护士共同核对病历及腕带，并让患者或家 届陈述患者姓名参与确认，无误后交接双方在手术患者交接记录单上签名。进 入手术问严格执行“手术安全核查制度”。术后手术室工作人员与病区责任护 士核对病历及腕带信息确认患者身份，

3、做好交接，无误后双方在手术交接记录 单签名。八、职能部门每月进行督导检查。护理查对制度医嘱查对制度一、处理医嘱，应做到班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参 加并签名。二、处理医嘱及查对者，均须签全名。三、临时医嘱执行后，要记录执行时间并签名。四、 长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单3个月。五、对有疑问的医嘱，须与医生确认无误后方可执行。六、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，由双人核对后方可执行，并保留用过的空安音瓦，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时 补全医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时时间。服药、注射、处置查对一、服药、注射、处置必须严格执行“三

4、查九对”制度，操作前核对时让患者或 其家届陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住 院号、出生年月等）,以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不活、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。二、摆药前要查对床号、姓名、药名、剂量、用法等是否与医嘱相符，检查药品 外观、标签、有效期（批号）0注意药物有无变色、浑浊、沉淀，安甑、针剂有 无裂痕，瓶口有无松动，袋装液体有无破损、漏液等。如不符合要求

5、不得使用。三、摆药后必须经第二人核对后方可执行。四、对易致过敏药物，给药前须询问有无过敏史，使用麻醉、精神一类药品、放射性药品、医疗用蠹性药品及药品类易制蠹化学品等特殊管理药品时，要经过双人核对，用后保留安?交至药房，并注明余液去向，执行者核对者均签名。五、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，确认无误后方可执行。六、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。七、与药房（静配中心）人员交接药物时必须当面核对活楚，签字确认，发现问 题及时沟通。八、 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据 医嘱做好处理，并做好记录。输血查对制度一、输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单

6、、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对三查：查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损） 、 查输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交义配 血的各项内容。二、两人核对无误后于输血记录单上签名。三、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头卡及腕带，让患者或 其家届陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。饮食查对制度一、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。二、患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。三、发放特殊治疗饮食、检查饮食时，让患者或其家届陈述患者姓名，以确认为 正确的患者发放特殊饮食。手术查对制度一

7、、手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、 拟施手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏试验结果、所带的术前、术中用 药以及病历与资料等。二、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家届陈述患 者姓名，以确认患者身份。三、查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。四、三方核查：麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，实行“暂停核对由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对。五、器械物品核对：遵循三方四次的原则，由手术医师、巡回护士、器械护士，分别在手术开始前、关闭体腔和深部组织前、关闭体腔和深部组织后、缝皮 结束时，核对纱布、纱布垫、缝针、

8、器械等数目与术前数目相符。六、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。七、手术取下的标本，应由巡回护士、洗手护士及手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理检验单送检。八、用药与输血应按要求进行查对。供应室查对制度供应室查对物品回收时：查科室、品名、数量、包装有无破损情况。回收物品分类时：活洗班及回收人员共同核对物品的品名、规格、数量、性 能、活洁处理情况、包装容器的完整性，确认无误并登记。物品包装时：查品名、规格、数量、性能、活洗质量、六项指示标签，抢救 包、手术器械包须经双人核对并签名后方能封包。消蠹灭菌时：装锅前查品名、规格、数量、装载及灭菌方

9、法，确认无误后方 可灭菌；装锅后查温度、压力、时间；卸载时查有无湿包、化学指示胶带变 色情况及包装完整性。 活洁或灭菌物品发放时：三查，即物品发前、发时、发后核查；六对，即对 科室、品名、数量、灭菌日期、灭菌标识、签名。 物品入库出库时：查品名、规格、数量、批号、有效期及生产厂家。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力， 确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二 级护理和三级护理。一、护理分级方法（一）患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。（二）护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。（三）依据病情等级

10、和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分 级。二、护理分级依据和护理要点（一）特级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁

11、交接班。一级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或治疗期间需严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根