监理常用表格

1、常用表格监理单位：北海建联工程监理有限责任公司A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工 /复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工 /复工指令。附：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理 日 期审查意见:项目监理机构 总监理工程师 日 期A2施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理 日 期专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期总监理工程师

2、审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期A4扌报验申请表工程名称：编号：致：我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理 日 期审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师日 期A5工程款支付申请表工程名称：编号：致：我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年月日前支付该项工程款共（大写） （小写：），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理日期A6监理工程师通知回复单工程名称：汇海雅居工程编号：致：北海建联工程监理有限责任公司（监理单位）我方接到编号为的监理工程

3、师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理 日 期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于 年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理 日 期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许 /不 准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师日 期A10工程竣工报验单工程名称：编号：致

4、：（监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理 日 期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总监理工程师日 期B1监理工程师通知单致:事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期B2工程暂停令致:（承包单位）由于原因，现通知你方必须于 年_月_日_时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构 总

5、监理工程师 日 期B3工程款支付证书致:（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同 意本期支付工程款共（大写）小写： ）请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构 北海建联工程监理有限责任公司 总监理工程师日期C1监理工作联系单致:事由内容单位 负责人 日期C2工程变更单致:由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代表人日期一致意见：建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字

6、：签字：日期日期日期工程建设监理统一表格工程材料/构配件/设备验收登记表工程名称：编号:序号名称到场日期使用部位厂商规格批号数量质保单号复试单号审报单号采办单位监理人员工程建设监理统一表格试样取样试验跟踪登记表工程名称：编号:序号试样名称母体来源级配或批号代表部位取样时间组号见证人员标签单号试验单号试验结果备注工程建设监理统一表格隐蔽工程验收记录登记表工程名称：汇海雅居工程编号:（子）分部工程名称：分项工程名称 ：分项工程编号：序 号隐蔽工程名称隐敝工程编号附件数量验收时间监理验收人员验收结果备注：填表人：填表日期：年月日混凝土（砂浆）试验见证取样台帐工程名称:序号部位设计强度成型日期28天（

7、7天） 送样日期试验结果试验报告编号结论见证人北海建联工程监理有限责任公司工程名称施工单位（或分包单位）检杳项目检杳内容检查结果管理人员 持证上岗项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。专职安全员的配备符合附录一的要求。项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。安全生产 责任制度:已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。:有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。考核结果有记录。:企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。项目的主要工种安全技术操作规程齐全。安全管理 制度安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等 各项安全管理制度健全。施工组织

8、 设计危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人 资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下 暗挖工程、咼大模板工程（见附录二）的专项方案经专家论证、审查。安全技术 交底记录各工序施工前必须进仃安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。 交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。安全检杳 记录有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措 施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。安全教育 记录新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育

9、内容。教育者、受教 育者都履行签字（或按手印）手续。应急预案项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。头施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。意外伤害 保险办理了意外伤害保险，有交费凭证。分包单位 管理:分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。总包单位对分包单位的检杳有记录。其它问题检查结论 1、通过 2、改进 3、整改改进或整改内容如下：检查人员签名检查日期年 月日建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单位）深基坑（判断标准见注2）人工挖孔桩资料检杳万案是否需要编制专项 施工方案（判断标 准见注3）是口有专项施 工方案经施工单位技 术负责人审

10、查经总监理工 程师批准否口有施工 万案有项目技术负 责人签字经总监理工 程师批准深基坑有专豕论证 审查书面意见人工挖孔 桩有方案有项目技术负 责人签字经总监理工 程师批准变形监测施工方案中有基坑支护变形监测方案匸有基坑支护变形监测记录井下检测人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。其它问题现场检杳临边防护基坑开挖深度大于2m时，按规定 搭设临边防护设施。人工挖孔桩施工时，地面上有专人监 护。不施工时，做好孔洞防护。边坡稳固基坑坡度值符合施工方案要求基坑壁支护方式符合施工方案或施工图 要求。排水措施基坑排水措施符合施工方案要求坑边何载基坑边土方距坑边1.2m、土方 高度w 1.5m

11、，坑边无堆放物。人工挖孔桩挖出的土方距孔口 1m孔内环境人工挖孔桩开挖深度 10m时有专门向井下送风的设备，w 10m时根据地质情况 米取有效措施保证孔内空气符合施工条件。孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。各类电器严格做接零保护和使用 漏电保护器（15mA x 0.1s）。孔上电缆架空咼度2m。孔内照明米 用安全矿灯或12伏以下的安全灯。其它问题检查结论 1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月日注：1、“方案”栏，先选择“是”或“否”（在相应“”内打“V”），再在与“是”或“否”有关 的栏目“”内，肯定的打“V”，否定的打“x”；

12、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的 “”内打其余栏目，在“”内，肯定的打“V”，否定的打“x”；缺项的留空 不填。2、深基坑工程判断标准：开挖深度超过5m （含5m）或地下室三层以上（含三层）；或深度虽未超过5m （含5m）,但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。（1）基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。（2）土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m （含5m）的基坑、槽的土方开挖。4

13、、 依据标准：建筑施工安全检查标准JGJ59-99和建筑桩基技术规范JGJ94-94。工程名称施工单位（或分包单位）立杆材质木钢管标准层咼m高大模板（判断标准见注2）资料检杳万案有专项万案经施工单 位技术负 责人审查经总监理工程师批准高大模板工程经专家论 证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）。有验算结果拆模有拆模申请有混凝土试压报告其它问题现场检杳立杆稳定底部不垫砖及其它脆性材料扣件式钢管立杆米用对接，木 材立杆无接长使用现象。整体稳定水平拉结剪刀撑纵 横 两 个 方 向有底座和垫木，并设置扫地 杆。满堂红模板竖 直 方 向沿纵横两向布置，从周 边向内每隔4排立杆一 道。隔2m高设一道水平

14、拉结水 平 方 向高度大于4m的支架，周 边向内每隔4排立杆， 从上向卜每隔2步设一 道。采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。荷载堆放模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。拆模作业设置警戒区无未拆净的悬空模板高度2m的作业有可靠 立足点其它问题检查结论 1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年月日注：1、“立杆材质”栏，在选择的“”内打检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打“V”；其余栏目在“”内，肯定的打“V”，否定的打“X”；缺项的留空不填。2、 高大模板判别标准：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于 10kN/m 2，或集中

15、 线荷载大于15kN/m。3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项 目总监理工程师审批同意。4、依据标准：建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ130-2001。（监理用表）桂建安监理AL-04建筑工程高处作业安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单 位）资料检杳防护用品 进场查验分批次查验有生产许可证、产品合格证、检测报 告发放记录:有安全防护用品发放记录，签字手续完备。其它问题；现场检杳安全帽作业人员均按规定正确佩戴安全帽口安全带高处作业人员均按规定使用安全带安全网密目网张挂咼度咼于作业面1.2m,_,绑扎牢固、网面无明显破损。安全通道出

16、入口、地面通道上部安装防护棚。防护棚为落地式双层结构。亍临边防护楼梯口和梯段边安装防护栏杆未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏 杆。物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。洞口防护水平 方向 洞口边长v 50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。50cm边长v 150cm，采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。边长150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。竖直 方向 洞口落地式竖直方向的洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚 板。电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。悬空作业

17、绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。口浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平 台。其它问题检查结论 1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年月日注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打其余栏目在“”内，肯定的打 V，否定的打“X”；缺项的留空不填。2、 临边防护栏杆上杆离地高度为1.0m1.2m，下杆离地高度为 0.5m0.6m。钢管栏杆，应采用 48的钢管，以扣件或电焊固定。钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm，下杆直径不小于 14mm，栏杆柱直径不小于 18mm，采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。防护栏杆必须自上而下用

18、安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密固定的高度不低于18cm的挡脚板。3、 依据标准：建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80-91。（监理用表）桂建安监理AL-05建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表工程名称|银城绿洲二期工程|施工单位| 浙江海天建设集团有限公司搭设单位脚手架 类型落地式 悬挑式设计搭设高度Hm已搭设高度m资料检杳万案落 地 式H24m有专项万 案经施工单位技 术负责人审查H w 24m有方 案经项目技术负责人 审查有验算结 果经总监理工程 师批准经总监理工程师批 准悬挑 式有专项万 案经施丄单位技 术负责人审查卸料平台有专经项目技术负责人 审查有验算结 果经总监理工程 师批

19、准项万 案经总监理工程师批 准验收单分段验收人员签名量化内容人员登高架设作业人员人，持证上岗人。其它问题现场检杳立杆基础落 地 式基础平整、夯实、不积水。悬挑式悬挑梁安装符合设计要求有底座和垫木并符合要求，无 悬空杆。立杆底部固定牢固、支座稳 固。不固定在水平杆上。有纵横向扫地杆并符合要求。连墙件24m H 50m刚性拉结，二步三跨。架体封闭首层和作业层满铺脚手板密目式安全网张挂咼度咼于作业面1.2m中间每隔12m满铺一层脚手板，或 每隔10m设置一道安全平网。作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的 空隙已满辅脚手板架体稳定剪刀 撑H 24m,全高全长连续设置架体 自成 体系模板支架、缆风绳、泵送

20、混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。横向水平 杆设置在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。其它问题检查结论 1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月日注：1、“脚手架类型”栏，在选项的“”内打检查结论”栏，仅选一项并在选项的 “”内打“/;其余栏目在“”内，肯定的打否定的打“X”；缺项的留空不填。2、依据标准：建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ130-2001。（监理用表）桂建安监理AL-07建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表工程名称银城绿洲二期工程总容量kW施工单位浙江海天建设集团有限公司进线截面2

21、mm资料检查万案5台及以上设备或总容量在 50k W 及以上有设计并符合规范要求5台以下设备或总容量在50k W以下有措施经过审批验收单人员签字内容量化测试报告接地电阻至少每月测试一次。工作接 Q。:地w 4Q，重复接地w 10Q，防雷接地w 30人员电工人，持证上岗人。其它问题现场检杳外电防护最小安全操作距离大于：1kV以下4m； 110kV6m; 35110kV8m达不到最小安全操作距离时，米取 有效防护措施并悬挂警告牌。防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于：10kV以下1.7m； 35kV, 2m。接零 与接地电 充。PE线由工作接地线、配电室或总漏 电保护器电源侧零线引出。在施工现

22、场专用的中性点直接接地的 力线路中，采用TN-S接零保护系统电气设备不带电的金属外壳和配电箱体 与PE线做电气连接。PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯 线。与电气设备连接线截面 2.5mmPE线与N线不混接PE线不少于3次重复接地做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地，接地电阻值w 10Q。三级配电 二级保护使用总配电箱、分配电箱、开关 箱三级配电。总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且 参数匹配。漏电保护器安装在配电相、开关 箱隔离开关的负荷侧。开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电 流w 30mA，额定漏电动作时间v 0.1S。电箱设置开关相头仃 一机一闸一漏一 箱”制。动力、照明开关箱分 设。分配

23、电箱与开关箱水平距离w 30m,开关 箱与固定式用电设备水平距离w 3m。配电箱内的电器安装在金属或非 木质阻燃绝缘板上箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防 雨。箱内分别设置N线和PE线端子板。熔断器的熔体符合规格，不用铝、铜等其它金属丝代替。照明隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范 规定的安全电压照明。电器、灯具的相线经过开关控制架空线路架空线路设在专用电杆上。线路设有短路保护和过载保护。电缆线路米用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。其它问题检查结论 1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签字检查日期年月日注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的

24、“”内打其余栏目在“”内，肯定的打 否定的打“X”；缺项的留空不填。2、依据标准：施工现场临时用电安全技术规范JGJ46-2005（监理用表）桂建安监理AL-08建筑工程物料提升机安全要点检查表工程 名称施工单位安装单位提升机龙门架 井字架设计安装m已安装咼度m类型高架机 低架机高度H资料检杳产品提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。方案有拆装方案，并制疋了安全施工措施。已审批签字验收单人员签字内容量化低架机基础砼强度不低于C20咼架机分段验收资质安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。人员安装作业人员人，持证上岗人。司机人，持证上岗人其它 问题现场检杳基础高架机的基础埋深与做法符合

25、设计和出厂 使用要求排水良好，不积水。架体 拉结低架机圆股钢丝绳直径9.3mm高 架 机使用附墙架20m及以下，1组；2130m，2组。自由高度w 6m同一水平面对称设置，架体有横向缀 件不与脚手架连接安全 装置上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程3m。高架机还需要有下极限 限位器、缓冲器、超载 限制器和通讯装置。断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全 门、上料口防护棚符合要求。停靠装置与吊篮安全门联动传动 系统滑轮与架体、吊篮刚性连接提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。钢丝绳有过路保护装置钢丝绳未达到报废标准-楼层 通道独立搭设，不与脚手架连接电气系统不使用倒顺开关使用钢管搭设，不用木杆接 长。接地电阻w

26、 10Q其它 问题检杳 结论 1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年 月日注：1、“提升机类型”栏，在选项的“”内打检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打其余栏目，在“”内，肯定的打“否定的打“X”；缺项的留空 不填。2、高架机指提升高度在 31150m的物料提升机。3、依据标准：龙门架及井架物料提升机安全技术规范JGJ88-92建筑工程塔式起重机安全要点检查表工程名称银城绿洲二期工程施工单位浙江海天建设集团有限公司安装单位取大力矩t m设计安装咼度m已安装咼度m资料检杳产品塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。方案有拆装方案，并制定了安全施工措 施。

27、已审批签字验收单分段验收人员签字内容量化基础砼强度C35资质安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。人员安装作业人员人，持证上岗人。司机人，信号指挥人，持证上岗人其它问题现场检杳基础排水良好，不积水。附墙装置按照出厂使用说明书规定超过m设置附墙架，应安装组，已安装组。安全装置力矩限制器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固。吊钩安全吊钩未见施焊，挂绳处断面磨损量未超过原高的10%。电气安全塔吊重复接地电阻值w 10Q。多塔作业同一施工地点有两台以上的起重机时，保持两机间任何接近部位（包括吊重物）距离 2m，并有防碰撞措施。其它问题检查结论

28、1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年月日注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打其余栏目在“”内，肯定的打 否定的打“x”；缺项的留空不填。2、依据标准：塔式起重机安全规程GB5144-94、建筑机械使用安全技术规程JGJ33-2001工程名称银城绿洲二期工程施工单位(分包单位)浙江海天建设集团有限公司检查项目检查内容检查结果平刨有护手装置。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。设备外冗有保护接零，开关相内装设漏电保护器 (30mAX0.1s)。不使用 倒顺开关或闸刀开关。不使用平刨、电锯合二为一的多功能木工机 具。圆盘 电锯锯片无裂纹，锯齿无连续

29、缺齿2个及以上。防护装置齐全有效。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器 (30m/X0.1s)o不使用 倒顺开关或闸刀开关。手持 电动 工具I类、U类手持电动工具金属外壳保护接零不少于2处。开关箱内设漏电保护器(15mAX0.1s)。潮湿场所或在金属架上操作时，不使用 I类工具。钢筋 机械齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。冷拉场地设置警戒区、设置防护栏杆及警告标志。设备外冗有保护接零，开关相内装设漏电保护器 (30mAX0.1s)。不使用 倒顺开关或闸刀开关。电焊 机设备外冗有保护接零，开关相内装设漏电保护器 (30mAX0.1s)。交流电

30、焊机装配二次侧触电保护器。交流弧焊机变压器一次侧电源线长度v 5m;二次线选用防水橡皮护套 铜芯软电缆，长度v 30m。搅拌 机操作棚符合防雨、防坠物打击的要求。料斗设有保险挂钩。在料斗下检修或清理料坑时，将料斗提升后用挂 钩锁住。设备外壳应做保护接零，开关箱内应装设漏电保护器(30mA x 0.1s)。气瓶不同类的气瓶之间距离5m，气瓶与明火距离10m。乙炔气瓶使用和存放时不平放。蛙式 夯实 机设备外壳保护接零2处。开关箱内应装设漏电保护器(15mA x 0.1s)o夯实机扶手绝缘。作业时，一人扶夯，一个传递电缆，以防止电缆线 被夯击。潜水 泵设备外冗有保护接零。开关相内装设漏电保护器(15

31、mA x 0.1s)o水泵先装在篮筐内再放入水中，泵直立放置。水泵工作时周围30m内水面无人、畜进入。其它 问题检杳 结论 1、通过 2、改进 3、停用改进或停用范围如下：检查人员签名检查日期年月日注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“”内打其余栏目，在“”内，肯定的打 V，否定的打“x”；缺项的留空不填。2、依据标准：建筑机械使用安全技术规程JGJ33-2001、施工现场临时用电安全技术规范JGJ46-2005（监理用表）建筑工程安全防护改进通知书工程名称：编号：丨进字号:（/施工单位）年月日前改进完毕。自查合格后填监理机构提出复查申请。经检查发现，你施工现场安全防护存在以下问题：以上问题，请按照有关技术规范的要求于写建筑工程安全防护改进复查申请、批复书，向我现场总监理工程师签名：（施工单位签收后交建设单位一份）施工单位接收人签名：发岀日期：年月日签收日期：年月日注：1、本单一式三份，建设、