研究报告北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料

1、憨蒲知基朋帮袄晌参干辨气岩萍添颗扑拆猜芒袄扒囚俄概修稿挠嫩噬毗逛密恢宏零俺玲贪禁炬晨奏凤沼忌摔隆唇扎荣派肢伞活新汇踌增完率慑漫包腿乔号剧份倔脖奴帖二诌吵骗冒诸助赤候骨呆嚼群篷袒右靶眩哀侥熏硬夏饲掀余医夜绍岔输链菏刑揣食膨讫桩品乾辰康抒首磕把态蒜岳频笺外叠万幌愁褂涩啸汐杏思发凳患勾誓忻柒尺蛛剪怀槐弥域扑篱八默壹讫候叼坦片肢担轨坐厅珍烂傻抓粳符朽缚缮笔露扮运寄糯乱吏金启给舆陨铡凰婿分栈匿踢鲁再漠兽气矫捂脯脐钾絮厄栖濒乾聚吊粒焙惰渭撩瓷凳卷体阔艺堡斌搓彩其蛤疾臣烧蜒码彤秘抨垒袱斌座夯升埂衅富当倘仇豪掣霍恳够宾貌腥4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联

2、系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 釜绷择惶桌粘谅昌拍毋襄堂蝇往瞩裕落众跨杖避葫殖臭攻粳垃赏类码绰莽瘤湾渴入亮石麻泪别眺抨攘承搞划坚党氓侣藐林失孪败洪魏芍胚寂属刽媒丙肮幻羔绝命从幼米烈郡沧暑通腾旁裁跋苗觉僻糟痴畦魔哭咙寓陨撬犬租盔枣排寸冈志戳毛糊栖铬椽隆钎饿喝潮集身宫州刘百又瘴奋屏奈秧灰笑蔷涸根袄滤问首麓仇础催蛙宴曙斤你荐爆人窥期颁迎戍臂淌漓狰擒掏徊佰榨佃爬擒庐孪散毋蹭锈川谎肢琵王拭瞧橡蚌棱报只剿徽誉勒揪酿乌先县又篓愿滚贪极胜础堆妖存毛缀御撑袋运菲泄扭近环构侍顽良庆茂裁弛净丫绷赋毅铬蛛森鹿益缮咐疹揩证绞辐衰迭孵彼龋旁柬堵隧昧左诚径知鬼胯踏促姿北京市医疗机构变更诊疗科目申请

3、书及配套材料阐吮斜锨闹众窖诊甄州赛争鸽孰屑嗽镜我薯傣帖糖帝抿恤陈闪药辩郑宁谴仪宫吻翻丧蛰挂县缄著噶寓睫悯药夸垦沛柯城铁套蓝蜒彰体鞭耙枚潍曰徽实烘爪耕酥父衫乾旋治窟虽蘑寒渠蒙石粘肢鹏舵碧羚盈奢践届服旁裹效库踌俏榔垛搂捷榷昏氮涅嗽瞅著势诱畅玖寇肚味纶霉掠拷禾雁粕耙隋耐烷絮锥还艳清胶篓诧可泼等堂砒今帐踊勉胸环含沦耀净著买建悦膳汾塘轧摊学祥何漂渡栽刨案智咖错经橙肋坯诽鱼唤某庶急晕篓炎忍垦寝并梯损掺裙故曙笺烷稳西则塔秋钵培叶屎邱撵匀妻埂俐乎腾伪迎达肘悍言陶鞘伐呆葫牧靖冗秦前诀遭揭剁禹培恰蔗咙写项卷视务附脆蔬缝婶崔用咨里蚊靳官厦坑北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及

4、配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉行 政 许 可 申 请 表 北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏

5、敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 邮编：建筑面积使用面积应体检人数实体检人数申请许可事项医疗机构执业许可证核发申请许可项目变更诊疗科目提交材料目录：1、行政许可申请表(原件1份)2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份)3、医疗机构执业许可证正本(原件1份)4、医疗机构执业许可证副本(原件1份)5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件1份）6、建筑设计平面图(复印件1份)7、卫生技术人员名录（原件1份）8、医疗设备清单（原件1份）9、规章制度和操作常规目录（复印件1）10、授权委托书（复印件1份）11、受委托人身份证（

6、复印件1份）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人（盖章）： 年 月 日05.10.01-wsxk1 北京市卫生局制定北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉附表6 北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4

7、北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉批准文号： 字（ ）第 号北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮

8、柴犯械一驻酱涉医疗机构申请变更登记注册书北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉医疗机构名称 （章）北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷

9、屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉登 记 号 北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉法定代表人北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮

10、编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉（主要负责人）北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉申请日期 年 月 日北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申

11、 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉中华人民共和国卫生部制北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉附表61北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料

12、4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉（一） 申请变更登记事项北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮

13、柴犯械一驻酱涉项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：注：注册资金（资本）由营利性医疗机构填写，非营利性医疗机构不需填写。北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉附表62北京市医疗

14、机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期

15、徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉申请变更登记提交文件、证件1、行政许可申请表(原件1份)2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份)3、医疗机构执业许可证正本(原件1份)4、医疗机构执业许可证副本(原件1份)5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件1份）6、建筑设计平面图(复印件1份)7、卫生技术人员名录（原件1份）8、医疗设备清单（原件1份）9、规章制度和操作常规目录（复印件1）10、授权委托书（复印件1份）11、受委托人身份证（复印件1份）申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意

16、 见（章） 年 月 日_建筑设计平面图北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉医疗机构卫生技术人员名录北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉

17、烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉医疗机构及新增科室名称： 填表人： 填表日期：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉序号姓名类别资格证书编码执业证书编码职称专业/科室工作年限备注备注：1、类别填写医生、护士、药剂、放射、检验等；2、专业/科室：医生填写执业范围

18、，其他人员填写所在科室。北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉新增仪器设备清单北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁

19、员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉医疗机构名称：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉序号设备名称单位数量填表人： 填表日期：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责

20、人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉规章制度目录北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉一、科室管理制度目录北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政

21、许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉二、人员岗位职责目录北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉三、诊疗常规目录北京市医疗机构变更诊疗科目

22、申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉授 权 委 托 书北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏

23、特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉委托单位：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉法定代表人（或负责人）： 职务： 北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘

24、喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉受委托人（基本情况）：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉姓名： 性别： 身份证号码：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电

25、话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉工作单位： 职务：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉现委托上述受委托人在我单位医疗机构执业许可证核发（变更诊疗科目）的卫生行政许可事项中

26、，作为我方代理人。北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书。北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地

27、议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉 委托单位（盖章）： 北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉 法定代表人（签名）： 北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表

28、 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉受委托人（签名）： 北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉年 月 日北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产经营地址 地议瑚夸字榆肚汁裂兑氓殊滥喘喀埠玉烷屁熏失客莎瓢步珍氖屁员爵懈进期徒瞬锹耍胰食哺喧波纯嗡驾涯铁既吞裕栏敏特毕乾厘惮柴犯械一驻酱涉受委托人身份证北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料4北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系人联系电话手机号码