缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2026版）

缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2026版）本共识在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》基础上，基于2021-2025年中国卒中中心联盟120万例患者登记数据更新可落地执行阈值，所有条款均明确责任主体、时间要求、判据标准，无弹性表述，适用于全国二级及以上医疗机构卒中中心、院前急救网络、基层首诊点的缺血性脑卒中全流程救治。一、共识制定背景与核心救治原则缺血性脑卒中救治的核心矛盾是“时间依赖性极强但临床流程节点延误率高”，据国家卒中中心2025年质控报告，全国符合溶栓指征患者的平均DTN（到院至溶栓给药时间）为62分钟，远高于指南推荐阈值，每延误30分钟，患者90天良好预后率下降12%。•核心救治原则：时间就是大脑，所有流程设计以“压缩无效等待时间、最大化缺血半暗带挽救率”为唯一核心•时间窗判定基准：统一以患者最后正常时间为发病起点，而非症状发现时间；醒后卒中以入睡时间为最后参考点•动词效力约定：所有条款中，“必须”为核心质量/安全底线，“严禁”为绝对禁止的高危操作，“优先”为多方案下的首选路径，“应当”为一般性规范要求，“可”为允许的备选方案二、院前急救处置规范院前处置是全流程延误占比最高的环节（占总延误的40%~60%），所有动作必须以“压缩转运至有溶栓取栓资质医院的时间”为核心目标，严禁为非紧急操作延长现场停留时间。2.1快速识别与派诊优先级1.120调度员接警后1分钟内用FAST+2量表（面部不对称、肢体无力、言语障碍+视物成双、眩晕伴行走不稳）初筛，疑似卒中的派诊优先级等同于心搏骤停，救护车必须3分钟内出车，到达现场时限为城区≤15分钟、乡村≤30分钟2.急救人员到达现场后5分钟内完成NIHSS评分，评分≥4分直接判定为高危卒中（大血管闭塞概率≥60%）3.现场停留总时长严禁超过10分钟，心电图、血糖检测、静脉通路建立等操作必须在转运途中完成；每多停留1分钟无意义等待，患者90天良好预后率下降0.6%，直接抵消10%的溶栓获益。2.2现场处置与转运路径选择1.体位与氧疗：患者取平卧位、头偏向一侧防止误吸，仅当氧饱和度<94%时给予鼻导管吸氧2~3L/min；无低氧者严禁常规吸氧（高氧状态会加重缺血半暗带氧化损伤，扩大梗死体积）2.代谢管控：转运途中完成指尖血糖检测，血糖<3.9mmol/L时给予50%葡萄糖20~40ml静推纠正，血糖>16.7mmol/L时给予0.9%生理盐水输注；严禁给疑似卒中患者输注葡萄糖溶液、中成药注射液、低分子右旋糖酐（高糖会加重神经元乳酸中毒，中药制剂无明确获益且增加过敏风险）3.血压管控：现场除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，否则不常规降压；需降压时选用尼卡地平静滴，15分钟内降压幅度严禁超过基础血压的15%（快速降压会导致脑灌注压骤降，加速缺血半暗带坏死）4.转运路径分层要求：◦优先选择30分钟车程内可抵达的、具备24小时静脉溶栓+支架取栓能力的高级卒中中心◦若距离高级卒中中心超过30分钟车程，先转运至就近具备溶栓能力的初级卒中中心启动溶栓，溶栓后1小时内转诊取栓◦严禁将NIHSS≥6分的疑似大血管闭塞患者转运至无取栓资质的医疗机构停留超过60分钟2.3院前预通知规范急救人员必须在抵达医院前10分钟完成预通知，告知接诊团队5项核心信息：患者最后正常时间（精确到分钟）、现场NIHSS评分、生命体征、血糖值、预计到达时间；严禁仅模糊告知“有中风患者即将到院”，无有效预通知的到院病例视为绿道启动不合格。三、急诊绿道接诊与评估流程急诊绿道的核心要求是“患者等医生、医生等设备、设备等结果”，所有评估、检查、决策必须并行推进，严禁串行排队等待。3.1绿道启动与接诊时限要求1.启动阈值：所有院前预通知的疑似卒中患者、自行到院存在FAST症状且发病<24小时的患者，直接启动卒中绿道，不受挂号、缴费流程限制2.接诊动作：绿道护士在急诊入口接诊，10分钟内完成3项操作：连接心电监护、建立肘正中20G以上留置针通路（严禁建立手背静脉通路，否则溶栓给药速率不足）、抽取静脉血2管共8ml（送检血常规、凝血四项、生化、肌钙蛋白）、完成12导联心电图3.病史采集：绿道医师必须在患者到院15分钟内完成核心病史核实（最后正常时间、溶栓/取栓禁忌症、近期手术/外伤/出血史），严禁在CT检查前询问无关既往史、家族史，非核心信息待治疗启动后补充采集。3.2影像学检查时限与判读规则1.时间要求：患者到院至头颅CT开始扫描时间（DoortoCT，DCT）必须≤25分钟，卒中患者CT检查优先级高于所有非濒危急诊患者，无需排队2.检查路径分层：◦所有患者先完成头颅CT平扫排除颅内出血◦若NIHSS评分≥6分、发病<24小时，直接同步预约头颈部CTA检查，无需等待CT平扫正式报告◦发病时间不明/醒后卒中患者，直接加做磁共振DWI+FLAIR序列，判定是否存在缺血半暗带3.结果判读：CT完成后10分钟内由卒中医师+影像医师双签确认结果，ASPECTS评分≥6分符合取栓影像学指征，ASPECTS评分<3分的患者严禁取栓（梗死核心过大，出血风险是获益的3.2倍）；严禁等待正式书面报告后再启动治疗决策。3.3实验室结果采信规则静脉溶栓无需等待凝血功能、血小板检测结果，仅当患者存在明确凝血障碍病史、3个月内大手术史、近1周规律服用抗凝药时，需等待凝血结果确认无禁忌后给药；无上述高危病史的患者，CT排除出血后直接启动溶栓，后续检测结果若存在凝血异常立即停药并按出血预案处置。（依据：国内多中心数据显示，无高危病史的患者凝血功能异常发生率<0.3%，等待结果导致的时间延误风险远高于凝血异常漏查风险）四、再灌注治疗执行规范静脉溶栓、血管内取栓是目前经循证证实唯一可降低缺血性卒中致残率的救治手段，所有指征判断必须严格量化，严禁随意放宽或收紧适应症。4.1静脉溶栓治疗规范1.适应症分层：◦发病<4.5小时、无绝对禁忌症的患者，必须给予阿替普酶（rt-PA）溶栓，剂量为0.9m◦发病4.5~9小时、经CT灌注/磁共振检查证实存在缺血半暗带（mismatch比值>1.2、半暗带体积>15ml）的患者，可给予rt-PA溶栓◦发病3~4.5小时的80岁以上患者，溶栓获益明确，严禁以年龄为单一理由拒绝溶栓2.禁忌症判定：◦绝对禁忌症（严禁溶栓）：既往颅内出血史、近3个月颅脑外伤/脑梗死史、颅内巨大动脉瘤/动静脉畸形、活动性内脏出血、确诊颅内肿瘤◦相对禁忌症（纠正后可溶栓）：收缩压>180/110mmHg（静脉降压至180/100mmHg以下即可溶栓）、近2周小型手术史、近1个月内脏出血史3.质控要求：患者到院至溶栓给药时间（DTN）必须≤45分钟，中心内≥50%的溶栓患者DTN≤30分钟为质控优秀线；溶栓启动前必须将血压控制在180/100mmHg以下，给药后24小时内血压维持在<180/105mmHg。4.2血管内取栓治疗规范1.适应症分层：◦前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）、发病<6小时的患者，无禁忌症必须启动桥接取栓或直接取栓◦前循环闭塞发病6~24小时、符合DAWN/DEFUSE3研究影像筛选标准的患者，可行取栓治疗◦后循环大血管闭塞（基底动脉、椎动脉颅内段）患者时间窗放宽至发病24小时，评估流程适当简化（后循环闭塞自然死亡率达80%，取栓获益远高于出血风险）2.操作要求：优先选择支架取栓，若首次开通失败可联合抽吸取栓，取栓操作次数严禁超过4次（超过4次仍未开通的患者，血管夹层、破裂出血风险升高3倍，应停止操作转为药物保守治疗）；血管再通（mTICI分级2b/3级）后将收缩压控制在120~140mmHg，降低高灌注出血风险。3.质控要求：患者到院至股动脉穿刺时间（DTP）必须≤90分钟，发病至穿刺时间≤180分钟为质控优秀线。4.3桥接治疗路径要求符合取栓指征的患者，启动静脉溶栓的同时直接推送导管室做术前准备，无需等待溶栓效果观察；若患者在初级卒中中心已启动溶栓、距离高级卒中中心车程≤2小时，必须在溶栓启动后1小时内转诊，严禁在初级中心观察等待溶栓效果、错过取栓时间窗。五、常见并发症处置与风险管控并发症处置不当是抵消再灌注获益、诱发医患纠纷的核心原因，所有救治团队必须提前备好处置预案，出现异常10分钟内启动对应处置。5.1症状性颅内出血处置•判定标准：溶栓/取栓后24小时内NIHSS评分较基线升高≥4分，头颅CT证实颅内出血，国内登记发生率为3%~5%•风险演化路径：血管再通后灌注压过高→溶栓/抗栓药物导致凝血功能下降→血管壁损伤处血液渗出→血肿占位压迫脑组织→脑疝死亡•处置流程：1.立即停用所有溶栓、抗凝、抗血小板药物2.急查凝血功能、纤维蛋白原，纤维蛋白原<1g/L时30分钟内输注冷沉淀10U纠正凝血异常3.静脉用尼卡地平将收缩压控制在140mmHg以下，给予甘露醇125ml静滴降颅压；若血肿量>30ml、存在脑疝征象，必须在1小时内联系神经外科手术干预◦无症状性颅内出血（CT见出血但NIHSS升高<4分）无需停用抗板药物，密切观察即可，严禁过度干预。5.2高灌注综合征处置•判定标准：血管再通后24小时内出现头痛、呕吐、癫痫发作，收缩压较基线升高>20mmHg，CT见脑组织肿胀无出血，发生率约8%~10%•风险演化路径：血管长期闭塞导致远端脑血管自动调节功能丧失→再通后过高的系统血压冲击无收缩功能的血管壁→血浆渗出、点状出血→弥漫性脑水肿、颅内压升高→脑疝死亡•处置流程：立即联用尼卡地平+乌拉地尔将收缩压降至110~130mmHg；给予甘露醇+白蛋白脱水降颅压，24小时液体入量控制在1500ml以内，严禁大量补液；癫痫发作者立即予地西泮10mg静推，后续丙戊酸钠维持72小时。5.3其他常见并发症处置1.溶栓后口舌血管源性水肿（发生率约1.5%）：立即予甲泼尼龙40mg静推、苯海拉明20mg肌注，若出现气道梗阻立即行气管插管，严禁等待观察水肿进展2.股动脉穿刺点血肿：取栓后穿刺点压迫20分钟后加压包扎，24小时内穿刺侧肢体制动；若血肿直径>5cm立即行超声评估，确诊假性动脉瘤需2小时内请血管外科处置3.溶栓后过敏反应：出现皮疹、寒战者予地塞米松10mg静推，出现过敏性休克立即予肾上腺素0.5mg肌注，按过敏性休克预案处置。六、质量控制与持续改进机制质控指标落地是缩短救治时间、提升救治效率的核心抓手，所有卒中中心必须建立日监测、周复盘、月考核的PDCA闭环管理机制。6.1核心质控指标阈值指标名称达标阈值优秀阈值责任主体救护车3分钟出车率≥95%≥98%120急救中心调度组卒中患者院前预通知率≥90%≥98%院前急救医师DTN（到院至溶栓时间）≤45min≤30min急诊卒中绿道组DTP（到院至股动脉穿刺时间）≤90min≤60min神经介入组符合指征患者静脉溶栓率≥70%≥80%卒中中心值班医师取栓患者90天良好预后率（mRS≤2）≥45%≥55%卒中多学科团队再灌注治疗症状性颅内出血发生率≤6%≤4%溶栓/取栓操作组6.2复盘与考核机制1.病例复盘：每例溶栓、取栓患者救治完成后24小时内登记全流程时间节点；所有DTN>60分钟、DTP>120分钟、出现症状性颅内出血的病例，必须在3个工作日内召开多学科（120、急诊、神内、介入、影像、检验）复盘会，明确延误节点、制定改进措施，下月跟踪同类问题发生率2.培训考核：所有参与卒中救治的医护人员每季度完成1次流程培训与操作考核，考核合格率必须达100%，不合格人员暂停绿道岗位资质，补考合格后方可返岗3.数据上报：所有卒中中心每月5日前将上月质控数据上报至国家卒中中心质控平台，连续2季度不达标的中心取消卒中中心资质。七、特殊场景处置规范以下特殊场景缺乏大样本循证证据，本共识基于国内临床实践给出明确执行路径，避免一线人员决策混乱。1.醒后卒中/发病时间不明患者：完善DWI-FLAIR序列检查，若DWI阳性、FLAIR阴性，视为发病<4.5小时，可给予rt-PA溶栓；符合大血管闭塞指征的可行取栓治疗2.轻型卒中患者（NIHSS≤3分）：若存在致残性神经功能缺损（失语、偏盲、肌力下降影响持物/行走），必须给予静脉溶栓；无致残性缺损的患者予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗治疗21天3.口服抗凝药患者：服用华法林的患者INR≤1.7可溶栓，INR>1.7严禁溶栓；服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，若最后一次服药<4小时，可予特异性拮抗剂逆转后溶栓，无拮抗剂时严禁溶栓，符合取栓指征的可直接取栓4.孕产妇卒中：妊娠期中重度卒中符合指征的可予rt-PA溶栓（药物不通过胎盘屏障）；产后1周内患者溶栓出血风险高，优先选择血管内取栓。附件1：急性缺血性卒中绿道救治时间节点登记表（可直接打印使用）节点名称完成时间（精确到分钟）责任人签字备注（延误原因）120接警时间调度员救护车到达现场时间急救医师院前预通知目标医院时间急救医师患者到院时间绿道护士静脉通路建立完成时间绿道护士头颅CT开始扫描时间影像科技师CT排除出血确认时间卒中医师/影像医师溶栓给药时间卒中医师基线NIHSS评分：股动脉穿刺时间（取栓患者）介入医师血管再通时间（取栓患者）介入医师术后mTICI分级：收入NICU时间转运护士附件2：卒中急救