慢性肾功能不全尿毒症患者并发结核的诊治

1、慢性肾功能不全尿毒症患者并发结核的诊治一、化验指标：PPD-IgG。血清、浆膜腔液及尿液结核菌-DNA检测的阳性率为24.2%。二、CRF并发结核的诊断除临床表现外，应具备下列表现1项以上：连续两次以上检出病原菌；病理学证实为结核；不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗结核治疗后14天内出现明显效果；血清或浆膜液抗PPD-IgG阳性。三、CRF并发结核的治疗由于肾功能减退影响抗结核药物的排泄；血液净化治疗影响部分抗结核药物的清除，因此必须对抗结核药物的治疗方案加以调整，否则将会影响疗效或发生严重不良反应。1. 异烟肼：可被透析清除，5h HD可清除总量的73%，肾衰竭患者包括透析者应每天

2、用300mg（5-6mg/kg/d），透析日应在透析后给予。主要不良反应是神经毒性。Siskind推荐CRF服用异烟肼时，常规加服维生素B6，并将剂量增至100mg/d。2. 利福平：可杀灭活动代谢期短的细菌。血浆中80%与蛋白结合，主要从胆汁排泄，仅少部分自肾脏清除。每天剂量450mg时，肾衰竭对其清除的影响小，每天600mg有轻度影响，900mg肾衰竭明显影响其清除率。透析不影响其药代动力学。可诱导肝药酶活性，降低血环孢素浓度，可降低血地高辛浓度，可引起过敏性间质性肾炎，特别是间歇给药时。常规剂量450mg/d，清晨顿服。3. 吡嗪酰胺：可杀灭酸性环境中生长速率很低的细菌。仅3-4%以原形

3、自尿中排除，代谢途径是将氨基水解生成吡嗪酸，50%吡嗪酸以原形自尿中排出。吡嗪酸抑制尿酸的分泌，因此关节痛为主要的不良反应。肾功能不全最好投药方法为每周3次，每次40mg/kg。或每周2次，每次60mg/kg。血透可有效清除吡嗪酰胺、吡嗪酸、5-羟基吡嗪酰胺和5-羟基吡嗪酸。血透患者应在透析后给药。4. 乙胺丁醇 可防治耐药菌株产生，但灭菌效能低，血浆中20%与蛋白结合，80%以原形自肾脏排泄。最大不良反应为球后视神经炎，剂量为25mg/kg仍有一定的发生率，低于15mg/kg很少发生。肾功能正常者剂量25mg/kg/d，肾衰时推荐5mg/kg/d，但这个剂量很难在血浆中达到有效治疗浓度，因此

4、Mitchison推荐在每周3次透析的患者，透析前4-6h给予25mg/kg，每周透析2次者，透前给45mg/kg，透析1次者加至90mg/kg。国际上通用的方案是开始两个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，以后4个月用异烟肼和利福平。此方案具有如下优点：效果快；对异烟肼、链霉素耐药的菌株亦有效；无效者极少，且停药后不易复发，即使复发后再用上述疗法仍然有效，仅需延长疗效；毒性低，加吡嗪酰胺也没有增加肝脏毒性。在耐药菌株比较常见的人群中，开始两个月可加用链霉素或乙胺丁醇。慢性肾功能不全尿毒症患者颈淋巴结结核的诊治结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道国家法定乙类传染病。随着生活水平提高，结核病化疗的进步

5、，结核病疫情逐渐好转。但近十余年来由于人口的流动，耐药结核菌传播，艾滋病等因素影响，结核病疫情在全球范围内回升。人型结核分枝杆菌是人类结核病的主要病原菌，主要通过飞沫经呼吸道传染。肺结核所有症状均是非特异性的，世界卫生组织和我国均将咳嗽、咳痰三周以上或咯血定为可疑肺结核症状。主要类型有原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核等。按照早期、联合、全程、规律、适量的化疗原则，采用全程督导管理，正规化疗两周即能使90%以上病人失去传染性，是重要的预防措施。结核病可分为轻型、危重型、严重型三种：1.轻型结核病1-2个疗程痊愈；2.危重型结核病2-3个疗程痊愈；3. 严重型结核病3-5个疗程痊愈；颈

6、淋巴结结核中医称为“瘰疬”，多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体，龋齿侵入，少数继发于肺或支气管的结核病变。但只有在人体抗病能力低下时，才能引起发病。一、临床表现颈部一侧和两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连，融合成团。形成不易推动的结节性肿块。晚期，淋巴结发生干酪样坏死，液化，形成寒性脓肿，脓肿破溃后，流出豆腐渣样或稀米汤样脓液，最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡，溃疡边缘皮肤暗红、潜行，肉芽组织苍白、水肿。上述不同阶段和病变可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病

7、人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。二、诊断根据结核病接触史及局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已破溃形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结核。对小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡形成，诊断常较困难，须与慢性淋巴结炎，恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤等疾病鉴别。如鉴别困难，必要时需行活体组织检查。三、防治做好卫生宣教，养成不随地吐痰的良好习惯。儿童要接种卡介苗。注意口腔卫生，早期治疗龋齿及切除有病变的扁桃体，在预防方面具有一定意义。（一）

8、化疗原则早期、联用、适量、规律和全程用药。（二）化疗方法1. 初始病例未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性，所用化疗方案亦有强弱不同。初始涂阳病例，无论培养是否阳性，可用异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短化疗方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。（1）前2个月 用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续使用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S(E)HRZ/4HR。（2）亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），写作2S(E)HRZ/4H3R3。（3）亦可在全程间歇用药，写作2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3。（4）强化

9、期用异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月，写作2HSP(E)/10HP(E)。（5）强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周2次用药。2. 复发病例一般可用如下方案：（1）2S(E)HRZ/4HR，督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍为转阴者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未转阴，可采用下述复治方案。（2）初始规则治疗失败的病人，可有2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟肼胺（1321h）、卷曲霉素（CP）等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以6-12个月为宜。氟喹诺

10、酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等强度的抗结核作用，在常用药物已耐药的病例可加入联用方案。（三）对症治疗1. 结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1-2周内多可消退，不需特殊处理。有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15-20mg，分3-4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。2. 咯血病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。（四）手术治疗手术治疗禁忌症有：支气管粘膜活动性

11、结核病变、而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。（五）其他开放性、活动性肺结核病的病人，症状较重，应住院隔离治疗；如为不排菌、病灶较稳定且症状较轻的病人，可在加重休息治疗，一般应注意：1. 必须在痰中找结核杆菌连续三次阴性的情况下，始能在家庭中进行治疗和休息；但如果病人仍有发热、消瘦、盗汗、血沉显著增快，还须继续查痰，必要时作痰结核杆菌培养或动物接种。2. 痰中未查到结核杆菌，但症状明显，血沉显著增快、肺部病灶较大且边缘不清的病人，应戴口罩，独居一室，食具、茶具单独使用，房间及用物定期消毒，每天开窗换气，让阳光入室内或用紫外线照射，用物可用“84”消毒液或0.5%

12、过氧乙酸液浸泡。3. 遵照医嘱服药治疗。一般采用二联或三联抗痨药物，如利福平+异瘀片；利福平+异烟肼+乙胺丁醇；利福平+链霉素；利福平+异烟肼+链霉素等。要按时、长期用药，剂量要足，配伍要当，不要轻易更换治疗方案。4. 坚持晨练。选择深呼吸运动、太极拳、气功疗法、保健功、小步跑等方法，晨起呼吸新鲜空气十分重要。5. 增加营养。肺结核是消耗性疾病，通常给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，每天热量在3000千卡以上，可分鸡、鸭、鱼、肉、虾、甲鱼、黄鳝、水果、新鲜蔬菜、豆类及制品等调剂食谱，注意色香味，刺激食欲。6. 禁止烟酒，少贪刺激性食物，以减少咳嗽。7. 减少房事，节制性生活。8. 生活

13、有规律，早睡早起，劳逸适度。精神愉快，调节生活情调。9. 保持大便通畅，消化良好，以利人体机能调节。10. 定期复查。可作胸透，摄片、检查血象和血沉，以观察病情变化、药物疗效。（六）西医常规治疗方法1. 全身治疗 适当注意营养和休息。口服异烟肼1-2年，伴有全身毒性症状或身体他处有结核病变者，加服对氨基水杨酸钠或利福平或加用链霉素肌肉注射。2. 局部治疗（1）少数局限的，较大的，能推动的淋巴结，可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经。（2）已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤进针。尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液作冲洗。并留适量于脓腔内，每周2次。（3）寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，如继发感染不明显，可行刮除术。细心地将结核病变组织全部刮除。伤口不加缝合，用链霉素溶液换药。（4）寒性脓肿继发化脓性感染者。需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。（七）体表淋巴结结核分型1. 结节型 起病缓慢，首发局部多为淋巴结无痛性肿大，初如蚕豆大小，质地较硬，散在而活动，可有轻压痛，无粘连。随着病情发