急性冠脉综合症临床路径

1、医院急性冠脉综合症临床路径表单适用对象：第一诊断为急性冠脉综合症（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）、（ICD-10：I21.4）或（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间： 年 月 日 时分到达急诊科时间： 年 月日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时分 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日， 实际住院日： 天时间住院第1天（CCU住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图监护、急救和常规药物治疗密切观察、防治并发症完成病历书写和病程记录上级医师查房

2、：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案预防感染（必要时）实验室检查对心梗患者评价梗死范围和心功能继续重症监护观察患者病情变化上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整完成病历书写及上级医师查房记录继续急性冠脉综合症常规药物治疗继续重症监护心电监测上级医师查房完成病程记录继续和调整药物治疗确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院重点医嘱长期医嘱:急性冠脉综合症护理常规病危通知一级护理流食或半流食吸氧心电监护卧床保持大便通畅低分子肝素1周左右阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝

3、酸酯类药物静脉溶栓阿司匹林+氯吡格雷联合调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（必要时）中成药治疗临时医嘱:心电图、胸片、超声心动图动态监测心肌损伤标志物感染性疾病筛查血清心肌标志物测定血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质肝功能、肾功能糖化血红蛋白长期医嘱:急性冠脉综合症护理常规一级护理卧床或床旁活动半流食或低盐低脂普食重症监护保持大便通畅药物治疗同前临时医嘱:心电图心肌损伤标志物长期医嘱：急性冠脉综合症护理常规一级护理卧床或床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅药物治疗同前临时医嘱:心电图心肌损伤标志物主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的

4、治疗与活动配合急救和诊疗生活与心理护理指导恢复期康复和锻炼生活与心理护理康复和二级预防宣教办理转出CCU事项病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第4-6天（普通病房1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：心功能和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症复查相关检查心功能再评价治疗效果、预后和出院评估通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者通知出院处如果患者不能出院，在病程记录中

5、说明原因和继续治疗重点医嘱期医嘱:急性冠脉综合症护理常规二级护理床旁活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱:急性冠脉综合症护理常规二级护理室内或室外活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：动态心电图、超声心动图、胸片血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱:改善生活方式低盐低脂普食适当运动控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素定期复查出院带药：受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗