围手术期质量与安全管理专项检查评分表

1、检查科室:彭州市第二人民医院围手术期质量与手术分级、审批管理”专项检查评分表检查时间：检查人:分值检杳内容41、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。42、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。三 类手术由科主任审批。危险性较大手术、诊断未明确且病情危重 必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。43、执行术前讨论制度，由科主任主持。74、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输 血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。35、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。36、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有

2、会诊单。67、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输 血同意书等，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包 括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物 性能及价格等内容，征得其同意并签字。如遇紧急手术或急救病 人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时， 按相关规定报告上级主管部门，在病历详细记录。项目一、术 前管理（35分）评分细则1、无手术分级管理制度，扣3分，凡 发现越级手术者（主刀），每份扣1分, 扣完4分为止；2、手术审批没按照规定，每份扣1分, 扣完4分为止；3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1 分，扣完4分为止；4、没有按规定进行术

3、前必要检查，每 份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握 手术适应症（病历抽查另行安排），每 份扣1分，扣完7分为止。5、无手术方案扣2分，对术中可能出 现的意外没有预防和处理措施，扣1 分;6、没有请有关科室医生会诊，扣3分, 会诊单填写不清楚，扣2分；7、检查内容中的术前告知项目，每少 一项扣1分，扣完6分为止。扣分情况实得分48、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部 位的标记。&现场查看手术前患者2例，没有识 别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。项目分值检杳内容评分细则扣分情况实得分二、术 中管理（35分）49、手术人员提前进入手术室，手术者讲述手术重要步骤、可能的 意外、对

4、策等术前讨论相关的内容。严格按照手术通知单时间开 始手术。9、主刀或一助、麻醉师、巡回护士、 器械护士迟到者每人扣1分，扣完为止； 手术者没有讲述重要步骤等内容，扣 1 分；10、手术安全核对表填写内容缺少 一项内容扣1分，扣完5分为止；11、术中闲谈或使用私人通讯工具， 每 人扣1分，扣完3分为止；12、麻醉师没有全程进行呼吸、循环监 测，扣6分，没有按规范填写麻醉记录 单每一项内容扣1分，扣完3分为止。510、术者、麻醉师及巡回护士在手术开始前再次核对病人姓名、 性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等，并认真填 写手术安全核对表。311、术中不闲谈与病情、手术无关的话题，不使用私人

5、通讯工具。912、麻醉师全程监测手术期间患者呼吸、循环情况，对出现的异 常生命参数及时分析处理，遇特殊情况及时与术者协商妥善处理， 并按规范填写麻醉记录单413、手术方案手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定 的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，术者应及时请示上级医师， 必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意 并签字后实施。13、查相关病案2份：如有手术方案变化，没有及时向上级医 师报告的，每份扣1分；没有征得患者 或家属签字同意的，每份扣1分。514、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。 标本容器注明科别、姓名、住院号。术中需做冰冻切片时，切除 的标本由

6、手术室专人及时送病理室，冰冻、石蜡切片须有书面病 理报告。14、现场询问术后患者家属2位，切除 标本没有过目的，每人扣1分；查看病 案2份，冰冻、石蜡切片没有书面病理 报告的，每份扣1分。5执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生15每月抽查10份围手术期病历，发现素，术中手术时间大于 3小时或失血量大于 1500ml应追加一次抗生素， 术后按照手术切口使用抗生素I类切口不使用或24小时内停用抗生素，n类切口 48小时内停用抗生素， 川类切口抗生素使用 3至7天内停用。预防性 抗菌药物使用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。615、术者或第一助手应于手术

7、当日及时完成手术记录和术后第一 次病程记录，危重病人应于术后立即完成，并在医师交接班本上 重点交班，交班时应与接班医师床头交接，包括手术情况、引流 管放置情况、术后注意事项及主要处理措施等。916、手术后要做好监护工作，常规监测生命体征，包括体温、脉 率、血压、呼吸频率，记录出入水量等。术后应严密观察、分析 病情变化，早期发现并发症并妥善处理。术后 8小时内麻师必须 到床旁查看病人。317、术后三天内应每天对病人查房 1-2次，并连续三天记录病人 生命体征、病情变化、治疗方案是否变更及预防和处理并发症的 措施。318、经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定术后诊疗计划， 包括监测方法、止痛、抗

8、菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及 各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。319、术后换药应严格按无困操作原则进行，对置有引流物（乳胶 片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查 放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥 善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和 量。、术后管理（30分）一份病历不合格的扣1分，扣完为止。16、未及时完成手术记录或第一次病程 记录每份扣2分，扣完4分为止，未按 要求进行交接班的扣2分；17、没有做好术后监护工作，常规监测 每缺少一项扣1分，扣完6分为止；如 有并发症，没有早期发现并妥善处理的，扣3分；18、没有按规定查房，每份扣1分，扣 完3分为止；19、术后医嘱不正确、不周全，每份扣1分，扣完3分为止；20、术后换药没有按照规定换药并做好 记录，每份扣1分，扣完3分为止；320、医患沟通：术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，指 导病人合理饮食及营养补充，协助