根治性胃癌切除术后肝转移诊治的进展研究

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减根治性胃癌切除术后肝转移诊治的进展研究（作者：单位：邮编：）【摘要】 肝转移是胃癌根治术后远处复发的主要类型，常 因多发性肝内转移或伴有其他脏器转移， 使手术治疗概率降低，临床 治疗较为棘手。如何正确防治肝转移是提高胃癌患者生存率的重要因 素。现阶段对胃癌肝转移的治疗没有显著性地突破。本文复习近年来国内外相关文献，总结诊治经验，对其研究发展方向进行初步预测。【关键词】 胃肿瘤胃切除术肝转移随着胃癌诊断水平的提高和胃癌根治术的规范， 胃癌患者总体生存率 呈上升趋势。但由于大部分患者处于进展期，术后复发仍不容忽视1-2。胃癌患者根治术后复发主要是局部复发（包括腹

2、膜后淋巴结转 移）、腹膜种植和远处转移（包括远处淋巴结转移）。肝脏是上腹部血 运最为丰富的实质器官，门静脉收纳胃肠道绝大部分静脉回流， 胃癌 细胞容易经血道转移至肝脏。肝脏实质内部脉管系统的复杂吻合及交 汇促进了肝内多发性转移灶的出现。胃癌肝转移的出现表明进入肿瘤 晚期，常伴有局部复发浸润、远处淋巴结或器官转移，从而失去再次 手术的机会，是导致胃癌患者最终死亡的常见原因之一。如何防治根 治性胃癌切除术后肝转移，成为临床外科医师的重要任务之一。1胃癌肝转移的定义胃癌肝转移是指胃癌患者通过影像学检查、 组织学检查或手术探 查证实肝脏出现了源自胃癌的转移病灶3。根据肝转移出现的时间 不同分为同时性肝

3、转移和异时性肝转移。同时性胃癌肝转移是指胃癌 初诊时已发生肝转移，且排除了其他转移至肝脏的病变；异时性胃癌肝转移则是指肝转移发生的时间在胃癌的诊断之后4。异时性胃癌肝转移可以按照患者在肝转移灶出现之前是否进行根治性胃癌切除 术而分为根治性胃癌切除术后发生的异时性肝转移（即根治性胃癌切除术后肝转移）和未行根治性胃癌切除术的异时性肝转移。根治性胃 癌切除术后肝转移是患者在接受根治性胃癌切除术前和术中均未证 实有肝转移，但术后肝脏出现新发病灶，经临床检查和影像学诊断排 除了其他疾病的可能。由此看出，根治性胃癌切除术后肝转移有以下 重要的临床特点：1）仅限于根治性胃癌切除术后出现的肝转移；2）属 于异

4、时性胃癌肝转移；3）肝转移灶源自胃癌。2发生根治性胃癌切除术后肝转移的相关因素胃癌肝转移总体发生率约为 6%- 10%。从理论上说，所有可能 导致胃癌根治性切除术后复发的原因都应考虑为术后肝转移的相关 因素。患者原发灶术前进展程度、癌细胞生物学特性、术中淋巴结清 除范围以及术后全身免疫状况都会对肝转移有所影响。最重要的因素仍然是胃癌原发灶浸润深度和淋巴结转移情况5-6。原发灶浸润越深，侵犯血管的机会越大，胃癌的血道转移（肝、 肺、骨、脑等）发生概率也相对增高。淋巴结的转移是衡量胃癌进展 程度的另一个重要指标。如果淋巴结转移较多，则意味着癌细胞进入 全身淋巴系统的可能性增高，进而导致进入血液循环

5、的癌细胞数量上 升7。原发灶内癌细胞的分化程度也是衡量根治性胃癌切除术后肝 转移的一个相关因素。目前认为分化程度较高的胃癌细胞易于发生肝 转移，但也有研究持有相反见解8。原发灶的大小是一个十分客观 的评判肿瘤发展的指标9。此外，根治性胃癌切除术中淋巴结清除 的范围和数量也是一个因素10。术中淋巴结清除范围过小容易遗漏 转移的淋巴结，尤其是临床分期较早但可能伴有淋巴结跳跃性转移或 淋巴结微转移的胃癌患者。因而实施标准 D2根治术需清除15个的 淋巴结11。3根治性胃癌切除术后肝转移的临床分型和治疗原则根治性胃癌切除术后肝转移按照转移灶的数目可分为单发性和 多发性，按照转移灶分布情况可以分为局限型

6、、散发型和弥漫型。根 治性胃癌切除术后不同类型的肝转移采用的治疗模式不同，其预后也截然不同。目前，肝切除仍然是根治性胃癌切除术后肝转移患者能获 得长期生存的唯一途径12。但是，由于根治性胃癌切除术后肝转移 多见于肝内多发或弥漫型转移，肝切除概率仅为10%左右，且术后5年生存率不足20%13。肝转移灶数目是影响患者预后最重要的因素， 与术后生存期成反比4。根治性胃癌切除术后单发性肝转移和局限 于肝内一叶的多发性肝转移及少数肝转移灶数目不超过3个且分散于半肝内的肝转移患者是肝切除的受益者。对于根治性胃癌切除术后，无肝外脏器、淋巴结及腹膜受侵犯的肝转移患者应遵循以下治疗 原则14 : 1）单发性肝转

7、移和局限于半肝内的多发性肝转移是肝切除 的适应证，其治疗效果明显优于其他方式；2）对于转移灶数目不超过 3个的散发性肝转移可以考虑采用姑息性肝切除，但就其预后而言已 逐渐受至U肝动脉灌注化疗 （hepatic artery infusion chemotherapy, HAI）的挑战;3）超过4个转移灶的散发型肝转移和弥漫型肝转移均不 适于肝切除，HAI应为其治疗首选。肝移植曾被考虑作为根治性胃癌 切除术后多发性或弥漫型肝转移的治疗方式，但患者预后未见明显改 善，且花费较多、手术风险较高，不宜作为治疗首选。对于根治性胃 癌切除术后，已有肝外脏器、淋巴结及腹膜受侵犯的肝转移患者而言， 以氟尿嘧啶

8、为主联合铂类药物的全身联合化疗有一定疗效，生物治 疗、靶向治疗及免疫支持治疗也应考虑适当采纳，但究竟能否改善预后还有待进一步考证。4进一步研究方向4.1 预防措施 根治性胃癌切除术后肝转移总体预后不佳，治 疗效果明显较结直肠癌根治性切除后肝转移差。因此，在现阶段尚未完全清楚其发病机制且无明显缓解病情进展的药物出现的情况下，预防肝转移的发生是提高胃癌患者根治术后生存率极为重要的手段。预防根治性胃癌切除术后肝转移的发生应考虑以下几方面：1）重视胃癌 高危人群的定期普查工作，提高胃癌的早诊率。2）普及和规范根治性 胃癌切除术，特别是胃周上腹部淋巴结的清除数目和范围应该严格遵 循UICC和JCGC勺标

9、准。尽管许多西方国家认为D1根治术和D2根治术治疗效果并无显著差异，但日本和韩国绝大多数学者和外科医师均 证实D2根治术能够明显改善胃癌患者术后生存期和复发率 15。我 国目前胃癌发病率位居全球第三，D2根治术早已被定为我国胃癌手 术治疗的标准型手术，但部分医院还不能完成规范的D2根治术。缩小淋巴结的清除范围或减少淋巴结的清除数目，都给癌细胞残留创造了机会，并且可导致淋巴结分期评价出现“漂移现象”16，进而影响术后随访监测及辅助治疗的决策。3)对于术后病理组织学检查证 实有淋巴结转移、血管浸润、原发灶浸润深、原发灶较大以及根治术 中淋巴结清除数目或范围不规范的患者应积极进行术后辅助治疗和 定期

10、随访监测。4.2 随访监测指标 根治性胃癌切除术后患者发生肝转移时，一系列相关指标发生变化，包括 hsMAD2 CD44v6 CEA CA125血 浆血管内皮生长因子及 RhoC等。但最值得注意的是促肝细胞生长因 子(hepatocyte promoting growth factor, HCG)禾口 silalyl Le(X)(SLX)。在根治性胃癌切除术后肝转移发生后，血浆HCG浓度呈显著升高，SLX的阳性表达率也明显提高。4.3 肝转移的发生机制研究 目前认为胃癌肝转移的发生是由胃癌细胞经血道转移导致。但这单一机制并不能完全解释临床相关表 现，如临床上可见肝转移出现前患者可有较长的无病生

11、存期，或者常见肝转移同时伴发腹膜后淋巴结转移或局部复发出现。淋巴结转移和原发灶浸润深度是影响胃癌患者预后最为重要的因素。因此，淋巴结转移和根治性胃癌切除术后肝转移发生的相关性值得深入研究，大样 本的动物实验是必须实施的。4.4 新型药物的研制 新型药物的研制是无法手术治疗的根治 性胃癌切除术后肝转移患者改善预后的希望。 分子靶向类药物的研究 有望得到突破性进展。总之，根治性胃癌切除术后肝转移是临床上处理较为棘手的难题。为了降低其发生率和改善其患者预后，必须从提高胃癌的早期诊断率、严格规范根治性胃癌切除术的实施、完善根治术后患者随访的内容、加强对发病机制的深入研究以及开发新型治疗药物等各方面全

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