组合式手术治疗儿童Perthes病

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减组合式手术治疗儿童Perthes病（作者：单位：邮编：）作者：任德胜，吴欣乐，易申德，王保利，熊斌【摘要】目的介绍内容包含改良Chiari髂骨截骨、髋关节部分 滑膜切除、股骨颈钻孔减压、髂腰肌延长和股内收松解的组合式手术 治疗Perthes病的技术操作关键和远期效果。方法对应用本术式 治疗已逾3年的Perthes病儿童进行回顾随诊，通过查体和摄X线片 评定治疗效果。结果82例得到3年以上随诊，采用自拟的从临床 症状、患肢短缩、头骺覆盖率、头骺形状和关节转子间距五个选项， 每项按优、良、差分别计0、1或2分的五项十分法作疗效评定，得 分之和9分为优，78分为良

2、，56分为可，V 5分为差。结果 59例优良，优良率为75.6%。结论以改良Chiari术为核心的组合 式手术是目前还不具有病因性治疗之Perthes病的一种较为满意的治疗选择。【关键词】 股骨头缺血坏死；Perthes病；Chiari骨盆截骨术Abstract: Objective To present the key technique ofn eckdrilli ngcombining procedures of Chiari s ilium osteotomy,partialsyno vectomyof the hip joi nt,femurdecompressi on ,iliop

3、soas muscle len gthe ning and detachme nt of adductor muscles of the femur for treatingLegg-Perthes diseaseand the Ion g-term results of comb in ati on treatme nt. Method A retrospective study of treati ng childre n with Legg-Perthes disease was carefully carried out.All patie nts en rolled were fol

4、lowed up more tha n 3 years after operati on. The results of serial radiographs and physical exam in ati on of all patie nts were reviewed. Result The Iong-term results of 82 children with Legg-Perthes were evaluated accord ing to 5-item and ten score systemin cludi ngcli nicalprese ntati on,limbsho

5、rtage,acetabula socket coverage of the femur capital epiphysis,shape of the capital ipiphysis and the intertrochanteric distance.Each item was classified into 3 degrees(0,1,or 2) respectively.Score sum 9 was rated as being excellent.The score sum7 to 8 was evaluated as being good and that reach ing

6、5 to 6 as being fair.The sumv 5 as beingpoor.Fift y-nine in 82 childre n en rolled had good to excelle nt results according to classification system. Conclusion This combined operation is a feasible method fortreatingLegg-Perthes disease.Key words : femoral head necrosis; Perthes disease;Chiari sili

7、um osteotomy关于儿童Perthes病的治疗方法与疗效评定，一直存在意见分歧。 19862002年，作者采用以改良Chiari髂骨截骨为核心的组合式手 术治疗本病184例，其中得到3年以上随诊者82例，现回顾性分析 报告如下。1临床资料1.1 一般资料男56例，女26例；年龄3岁2个月13岁6个月，平均7岁2个 月。右侧46例，左侧34例，双侧2例（双侧者择重的一侧施术）。 按Catterall X线摄片分期：1期5例，H期26例，皿期26例，W 期25例。1.2手术方法硬膜外麻醉，Smith-peters on切口，保护好股外侧皮神经，骨膜下 剥离松解髂骨内、外板肌肉附丽直达坐骨大

8、孔。切断缝匠肌和股直肌 起点，“ Z形延长髂腰肌。充分显露髋关节囊，“十”字形切开并切 除约1.5 cmx 2.0 cm的前内侧关节囊和滑膜。自大转子下用直径 2.5 mm骨圆针向股骨头方向做股骨颈内钻孔减压23次，注意不得穿过骺板。将附丽于髋臼外、上、后缘之关节囊适当剥离后，紧贴上述剥 离面用骨凿按前低后高2030、外低内高1520角斜形截 断髂骨，务必使截骨线恰好紧贴髋臼上缘呈斜弧形延长到坐骨切迹， 然后外展下肢向内加压，使截骨远端髋臼内移，并用布巾钳将截骨近 端之髂骨向外下牵拉，至截骨远端之外侧骨皮质和截骨近端之内侧骨 皮质二者相互错开约0.81.2 cm后，将股骨头完全包容，2枚克氏

9、针固定。注意克氏针不得进入髋臼和盆腔，针尾弯曲后留皮下。切开 的关节囊不作缝合以利引流和减压。 截骨近端骨面变成髋臼顶壁，关 节囊置于顶壁和股骨头间。然后逐次缝合股直肌，缝匠肌，髂骨内、 外板附丽组织、皮下及皮肤。如大腿内收肌明显挛缩紧张，另作小切 口切断松解。单侧Petrie氏石膏裤固定3个月。拆石膏后在免负重 情况下锻炼髋关节活动功能，并定期随诊。一般术后6个月可开始扶 拐行走，但禁忌奔跑跳跃12年。1.3治疗结果术后12年，由于股骨头正在修复塑形中，小孩负重行走也仍在限 制中，所以多数家长均能遵照医嘱，按时带小孩前来复诊和摄 X线片。 术后第3年，多数尚能回复医方发的随诊函并带小孩前来复

10、诊，而3年以后，多数将逐渐失去联系。本组得到 3年以上随诊者82例，其 中时间最长者12年，平均5年8个月。典型病例(见图16)。无 血管神经损伤、切口感染及骨不连等并发症。疗效评定采用五项十分 法：(1) 临床症状：以有无疼痛、髋关节活动受限和跛行计分，三者均无2分；有一项1分；有二项以上0分。(2) 患肢短缩：无短缩2分；短缩小于1厘米1分；短缩大于1厘 米0分。(3) 头骺覆盖率：按Green法测定EL值，即从髋臼外缘向下作垂 直线，将股骨近端骺板分为内外两部分，其外侧部分/骺板宽度X 100 即为EL值。小于10猪得2分；在10%-20%者 1分；大于20%者 0 分。(4) 头骺形状

11、：用Mose氏2 mn分度同心圆圈有机玻璃板测量，股 骨头骺边缘与Mose圆圈一致或不超过1个圆圈者2分；介于23个 圆圈之间或与术前比较，骨骺形状改善不大者1分；超过3个圆圈或 与术前比较头骺形状无改善甚至变差者 0分。(5) 关节转子间距值(ATD：指从股骨头上方关节面到股骨大转子之间的垂直距离。与健侧比较，相差v 5 mm者2分；相差510 mm 者1分；相差10 mm者 0分。得分之和9分为优，78分为良，56分为可，v 5分为差。结 果如表1表1 82例Perthes病术后随诊疗效评定结果 Catterall分 期病例数 若将I、期划归早期，皿、W期划归晚期。则早期 31例 中优良者

12、28例，优良率为90.3% (28/31 )；晚期51例中，优良者34 例，优良率66.6% (34/51 )。统计学计算得 X2=5.8479，Pv 0.02，差 异有显著意义。2讨论自1981年邸氏报告采用髋关节滑膜切除治疗 Perthes病收到良好效 果以来，旨在降低髋关节内压、股骨颈内压，建立和(或)改善股骨 头骺血运，增加股骨头骺覆盖率等为目的各种手术在国内一度应运而 生，而且优良率普遍在90%以上。然而，多数报告不仅随诊时间偏短， 而且疗效评定多参照邸氏标准，将临床表现分成疼痛、关节活动和跛 行三项，X线表现合为一项，总分68者属优1。由于过分侧重 临床症状和体征的改善，标准明显偏

13、低。因为即使患儿术后随诊 X线评分为0,仍有可能评为优，不能较客观和较全面地反映股骨头臼的 最终和谐适配情况。基于决定本病远期预后的关键是股骨头的高度与 弧度能否得到充分恢复并与髋臼相匹配，从而避免中年以后发生创伤 性关节炎，所以疗效评定应以股骨头与髋臼的影像学表现为重点。为此，不少学者发出了应该提高疗效评定标准，使其科学化和规范化的呼声与建议24。我们也曾提出过一个十项廿分的 Perthes病疗 效评定标准刍议5。鉴于其中一些项目意义相近，现删繁就简，修 正为五项十分法。其中的髋臼覆盖率为直接测出的头臼包容程度， Mose法测定的头骺形状较好地反映了头臼和谐适配情况，关节转子 间距可以表达有

14、无头颈短缩和大转子高位。 内容涵盖了术后的临床症 状、体征和X线表现，比较全面，又不繁杂，可对术后中、晚期有无 发生退行性骨关节炎之虞作出较客观的前瞻性评估。尽管Perthes病的真正病因至今未明，但其具有自限性已 成各家共识。1968年Salter基于此首先阐述和倡导的治疗本病之包 容原则也早已被普遍接受。然而，由于其自愈过程长达2年甚至更久， 所以Petrie氏石膏、外展支具等非手术方法难以被患儿及其家长接 受与坚持。为此，学者们先后设计了股骨上端内翻或外翻旋转截骨， Salter、Chiari等的骨盆截骨以及多种形式的髋臼造盖术，以期既 可增加股骨头的包容，以利愈合和塑形的治疗目的，又能

15、将患孩从长 时期不能参加正常社会活动中解放出来。上世纪80年代国内报告的各种术式，其优良率普遍在90%以上，而国外报告则大多不近人意。 个中原因盖因病儿就诊的年龄及病变阶段不尽相同以及各家疗效评定标准不一之故。何优何劣？至今广存争议。而且，近年国内外多数 学者赞同Hering等主张的：(1)CatterallI、H期，发生年龄小于6岁且无临床和X线危象者，不需治疗；(2) Catterall H、皿期， 发生年龄69岁者，可先行观察，如病情进展给予非手术性包容治 疗；(3)包容性手术只应给予Catterall皿、W期，病儿年龄大于9 岁且有临床危象者的处理原则3、4。然而，根据观察，如对早期

16、病例采取等待观察的消极态度，将蕴含着使部分早期病儿因延误治疗 而发展成晚期的危险，即使年龄v 6岁，Herring外侧柱分型A型病 孩，也不乏这种病例。Joseph B等也强调包容性手术治疗 Perthes 病应在股骨头节裂发生前施行5。关于术式选择，国内多数学者认为包容性手术的治疗效果优于髋关 节滑膜切除、股骨颈减压和髋周软组织松解术，而且股骨近端截骨和 Salter髂骨截骨主要是改变头臼对应的生物学力线，髋臼的绝对深 度和容积并无明显增加，因而不能将皿、W期已经横向扩展的股骨头 充分包容，并进而达到限制其继续横向增大和发生大头小臼式半脱位 的目的，而且Salter术还可能增加臼对头的压力，

17、不利于股骨头高 度的恢复。而Chiari髂骨截骨和各种髋臼造盖术，不仅可以直接加 深加大髋臼，使皿、W期已经增大变形的股骨头也得到较充分包容， 而且操作较简单，打击较小，并发症较少，因而主张首选。对此，国 外学者近来也逐渐重视髋臼侧壁在包容治疗中的作用，并同意骨盆截骨术优于股骨近端截骨术的认知6、8。胡春明等以骨骺突出指数(epiphyseal extrusion in dex EEI )作为选择Salter或Chiari术的依据。主张小于 20%者作Salter术， 大于20%者作Chiari术9。作者认为，Salter术故然不适合于骨 骺突出指数大于20%勺晚期Perthes病例，但Chi

18、ari术则不仅适用 于晚期病例，早期病例也可应用。本组资料早期病例（Catterall I、 H期）的优良率为90.5%,晚期病例（Catterall皿、W期）的优良 率仅66.6%,统计学计算Pv 0.02，差异有显著意义，表明早期施以 改善包容为主的组合式手术，其效果更好。因为倘能在股骨头尚无明 显增宽变扁之前手术，不仅容易将其充分包容，而且术后髂骨近端截 骨面在关节囊的衬垫和股骨头的支持下，可通过磨造塑形，发育成原始髋臼的延续部分，并伴随股骨头的生长发育而向外延伸，从而形成一个自始至终均可将股骨头充分包容且光滑的髋臼，为股骨头的恢复提供一个符合生理的磨造和塑形环境。它不仅限制了股骨头骺外

19、移和 呈“鸭嘴帽沿状”向臼外横向增生形成“双头”畸形，并可通过逐渐 磨造，使其最终成球形与髋臼同心圆地和谐匹配，完全符合髋臼内包容可防止股骨头变形的“生物塑形”原则。早期手术效果好，主要是 组合式手术不仅可以阻止病变发展， 而且可以促进病变修复。而相同 病期病例，小年龄儿术后预后优于大年龄儿，则主要是前者有较旺盛 和长久的再生、磨造及塑形过程之故。所以作者主张：（1） 6岁以下小年龄儿，经6个月以上非手术治疗，病情继续发展；（2）n期以上 的大年龄儿，是行组合式手术的适应证。图1术前右侧Perthes病皿W期截骨平面及方向的掌握是改良Chiari术成功的关键。过高将产生阶梯；过低有损伤臼顶软骨

20、的危险。截骨应采取外低内高2030、前低后高1520方向呈斜弧形，截骨后截骨远端 内移，近端向前外下移，可以使新形成的髋臼更大更圆更深，与正常 髋臼形态更趋一致，从而使股骨头得到较符合生理的充分包容。应充分显露髋关节囊并将髋臼外上方的关节囊附丽适当剥离，截骨时骨刀 要紧贴关节囊，并常规将关节囊开窗后插入一把脑膜剥离器于臼内， 以盂唇及臼顶作为引导标志，这有利于准确掌握截骨平面和方向， 避 免截骨面太高形成台阶或截骨部太低误入髋臼内。在辨认不清，缺乏足够把握时，应该以X线定位。切除部分关节滑膜，关节囊切开后不 予缝合修复，可减少关节液的产生和有利于关节液的引流，降低关节内压力。对已经横向增生，越

21、出臼外的变形股骨头，应予切除修整。 由于切面位于外侧，基本上不累及负重的关节软骨面，所以无负重之 关节软骨面受损而发生骨性关节炎之虞。由于Perthes病发病原因复 杂，可能是损伤、感染、关节内和骨内压力升高、股骨近端血循环障 碍等多种因素共同作用所致的一种综合征，降低髋关节内压和骨内 压、建立或改善股骨头血运的各种措施均可能在阻止疾病发生与发 展，促进病变修复与塑形过程的某个环节中起作用。所以，作者在行 改良Chiari髂骨截骨加大臼对头的包容的同时，作了股骨颈钻孔、 关节囊开窗和部分关节滑膜切除以及髂腰肌延长和股内收肌松解，以达多种治疗作用互相协同和补充， 从而提升综合疗效的目的。随诊观

22、察证明此种组合式手术治疗效果明显好于作者此前的单纯髋关节滑 膜切除、股骨颈钻孔减、髋周软组松解和 Chiari髂骨截骨术。一般 手术后3个月头骺高度与孤度即有改善，1年即可基本恢复正常， 但骨密度的均匀一致常需要2年以上。同时本法不但无明显增加手术 复杂性和创伤打击，而且髋关节切开后，还有利于髂骨截骨平面的定 位以及方向与角度的掌握，利多弊少，确属目前治疗Perthes病较理 想的选择。本组优良率仅75.6%，存在问题主要有部分病例：（1）股骨头的高 度未能充分恢复，头骺扁平；（2）骺板发育受限，股骨颈粗短，不同 程度的大转子高位；（3）股骨头大于健侧；（4）头骺包容不充分或半 脱位。而上述问题的发生与（1）治疗时机太晚；（2）截骨平面偏高；（3）截骨方向掌握不好以及截骨近端向外下移位不够，臼对头的覆 盖不充分；（4）术后过早负重行走等有关。【参考文献】:1邸建德，朱玉奎，李有才，等.介绍一种治疗儿童股骨头 缺血坏死的新方法J.中华外科杂志，1981，1:14-18.:2任德胜.儿童股骨头软骨炎（Perthes病）疗效评定标准 争议J.临床小儿外科杂志，2003,