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文档简介

1、任丘市医师提前考核成绩登记表 申请日期： 年 月 日姓名工作单位照片（盖考核单位章）提前考核原因1.拟变更执业地点（ ）2.拟变更执业范围（ ）执业范围卫生法律、法规考 试题目：1.2.成绩：考核人签字专业理论知识考核题目：1.2.成绩：考核人签字技能操作考核题目：1.2.成绩：考核人签字结论考核时间考核单位章根据卫生部医师定期考核管理办法变更执业地点应参加考核本表为医师提前考核专用，未参加考核不予变更；考核不合格的医师申请再次考核须提供3到6个月的培训和继续医学教育证明。任丘市人民医院为考核单位（具体工作由医务科负责）电话2236751任丘市医师提前考核申请表申请日期： 年 月 日姓 名性

2、别出 生 年 月年 月照片学 历毕业 院 校工 作 单 位参加工作时间年 月医师资格证书编码取 得 时 间年 月医师执业证书编码取 得 时 间年 月执 业 范 围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日职业道德执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日业务水平测 试有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试医学文书的检查患者评价和同行评价考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日考 核 结 果考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日备 注注1：在选定的内划 2：考核

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