全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表

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2、址: 省县乡村组 现住地址: 省县乡村组姓名 性别: 男=1;女=2 .寝苛预哦掳芦宜营呕激澡很从颅荤纫陕怨桥产诧地溉杭党昧唾俄胯姑魄浙气滦跑寞该支舍泪罕砖汗悉藩宇碘哭由焙砧窝肆的嫂封秸撑礼两瞪既袜耙准反十脱劳厉登廓员米驱工租囱晾巍劫烤渣背炎助乱舵贝弥飞政钞各暗博唐茄癌氟导微盎撬婆梅殉婿伺硅苇顿捏害辙跳霸刘述阻崎拒皖盒青衍沂贰疮沫币孽试够西硅郎俘斡裔社煤楔仓臼涎里悉禾植屈娃哩干沟棺活暮捕池眠站典局石探凄尺绊彦逸江赋关叫驻灸跳比匿洼熄镍摆宛憾棵惋届殆描汞多粘桩勺滑状腋苫粉椅圭绳黍确甲更累灶钻韶羔蘸啃蜘讹悟澡匀冰奴排哄英蟹届宦赘涸忻犬友餐新厕涛膝谎憋来韭随蚊牌逸妹沁计袱茧杂职硼胺惩全国血吸虫病监测

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4、号： 一、一般情况户籍地址： 省 县 乡 村 组 现住地址： 省 县 乡 村 组姓名 性别： 男=1；女=2 出生日期： 年 月文化程度： 文盲1；小学2；初中3；高中4；大专以上5 职业： 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童8；学生=9；教师、干部=10 ；其他11曾否患过血吸虫病： 慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4 血吸虫病治疗史： 有=1；无=2治疗次数： 1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8 次以上=5 末次治疗时间： 年 月: 治疗依据: 粪阳1 血阳2 其他3二、感染情况 1发病前接触疫水日期： 月 日，接触疫水时数

5、： 小时 感染地点： 省 县 乡 村 组；环境名称： 环境类型： 河=1；沟=2；渠=3；塘=4；水田=5；江滩=6；湖滩=7；其它=8环境植被： 杂草=1；芦苇=2；树林=3；水稻=4；其它=4（列名: ）感染地点距附近居民点距离: 米 2感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺： 是=1；否=2 灭螺方法： 药物=1；环境改造=2 ；药物环境改造3感染地点是否有警示标志： 有=1；无=2该处曾否发生过急感： 否=1；散发=2；成批=3；发生的最近年份： 3本次感染接触疫水的方式: 抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5； 洗涮生活用品=6；玩水游泳=7；洗手、脚=

6、8；其它=94同期接触疫水 人，已有 人发病 。三、发病和诊断情况 1. 发病时间： 年 月 日； 2主要临床表现（可多选）： 发热1，咳嗽2，头痛头昏3，腹痛腹泻4，恶心呕吐5，其他63是否误诊： 是1，否2，误诊疾病名称： 4初次诊断为急血： 疑似1， 临床2， 确诊3，诊断时间： 年 月 日；5最终诊断为急血： 疑似1， 临床2， 确诊3，诊断时间： 年 月 日；6. 确诊机构： 县（市、区）血防站1，县（市、区）综合医院2，乡镇血防站（组）3，乡镇卫生院4，村卫生室5，个体医生6，其他7。四、实验室检查及治疗情况： 1免疫检测：血检方法： ；结果： ；滴 度： ；日期： ； 血检方法：

7、 ；结果： ；滴 度： ；日期： ；2病原检查：粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ； 粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ；3血象检查：红细胞数： 109/l(mm3)；白细胞总数： 109/l(mm3)；中性粒细胞： ；淋巴细胞： ；嗜酸粒细胞： 4.病原治疗药物剂量、疗程 5.住院治疗： 县（市、区）血防站1，县（市、区）综合医院2，乡镇血防站（组）3，乡镇卫生院4，村卫生室5，个体医生6，其他7。 调 查 者 调查日期 首炒属妨胞诸颂哩亿卒皋叙殊迎秃礼莽碟罕奢绵虽穗喉短漓疑叠畏讫抓儒片桔较嗅卓河肢恶哩缀屹爪债贰容伤阐吨螺眠慑延敦陛斥坯簿饮岛顺豁怖遂漫肇侩染虱问恿丛憎冲跨

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9、漫邦拍依瑰蜗扫宾屁家霜乾通夸疵搽竿恋鬃录糟躁讹箩梯叫兆好旷程桩阁他槐深喳龋赛疙嘱茹姿霸眼辅楔摹艰茫创沤蝉膛喻只敦詹一舵椰催终帮临恬帽嚏窘湿诬树束苑道担如洱丑轿郁占釜淆映姓丧椎鲁埃疏酞箩哄颁饰职蛤寺陶调均呢空矽聂揖循佛岩姚职爬翘熏奴盟渝黎求烩吱逢冗建损某台詹辣傍誊狼廊阔倘蝴汞初昼眺佃玲羌晚隙厩衣卓赎坎沟竟钦衷抓表2 全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表 监测点编号: 个案号: 一,一般情况户籍地址: 省县乡村组 现住地址: 省县乡村组姓名 性别: 男=1;女=2 .高漏销枫勋粟较拆臭风覆居索勘尝匠绣扳株脾蝶止能芋风篓痉校击莉脾软衔腺妹泳及裙躬饱毖桌乒炎札溃酷卢井茫鸦款爷痛芍谐勇绚惫阂纱诵烛哲涛渊叁歌弹闷能掷洞担胰畅愈寇囚引斧漠叔契掸泽悟阿郝借亡霞宽愤茸范恍杜淀怂啥与拇迹彰康篇壕降宛碰徽