前列腺增生病历模板

1、中医辩病辩证依据：患者年老体衰，肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排 出无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不 足，三焦气化无权，致水湿潴留，水湿内停，蕴而化湿，致湿热下注，蕴结不 散，瘀阻于下焦，膀胱气化失调，故发为本病。舌红，苔黄腻，脉弦滑。纵观四诊，本病诊为癃闭，证属湿热下注。中医鉴别诊断：本病应与淋证、关格相鉴别。1、淋证：以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼 痛。2、关格：关格是小便不通合呕吐并见的一种病症，癃闭可以发展成关格，而关格并 非都由癃闭发展而来。xx 鉴别诊断：本病应与膀胱结石、尿路感染、前列腺癌相鉴别。

2、1、膀胱结石：以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼 痛。行 B 超检查和腹部平片可明确诊断。2、尿路感染：有明显的尿路刺激征，尿化验有大量白细胞或脓细胞。3、前列腺癌：两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移 的特点，前列腺指诊多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结， 前列腺特异抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织可明确诊断。初步诊断：中医诊断：癃闭湿热下注xx 诊断：1、前列腺二度增生2、血尿待诊？诊疗计划：1、外科二级护理，清淡饮食；2、完善相关辅助检查助诊；3、止血、消炎、抗前列腺增生等对症支持治疗。5、中药治宜

3、： 清热利湿、通利小便。方选 “八正散 ”加减：木通10g茯苓15g车前子15g甘草12g萹蓄10g海金砂30g山梔子12g瞿麦10g滑石15g金钱草30g泽泻10g蒲公英30g三剂煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎40分钟、取汁200ml,二煎加水300ml、煎20分钟、取汁100ml，二煎混合分二次服。2/ 7辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。日常病程记录 2012年12月 26日9：00张剑华主治医师查房 今晨查房：患者诉尿频、尿滴沥明显减轻，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便未行。查体：T: 366C, P： 79 次/分，R: 20 次/分，Bp：，心肺腹未见异常。昨日泌尿系

4、平片示：泌尿系未见明显异常。尿液分析示：隐血 （+）、尿蛋白（ +），镜检：红细胞（ +）。xx 主治医师查房指示：1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。2、患者因 “尿频、尿滴沥伴血尿 8天”入院。患者有肾结石病史 5年余。入 院症见：肛门前列腺指检： 前列腺轻度肥大，质韧，表面光滑，中央沟变浅，无明显触压痛。舌红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：2012年12月25日我院B超检查示：1 、前列腺二度增生（警惕前列腺 Ca）；2、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像图。3、本症系患者肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出 无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命

5、火不 足，三焦气化无权，致水湿潴留，蕴而化湿，湿热蕴结，膀胱气化失调，故小 便不通，解时费力，故发为癃闭。纵观四诊，本病属湿热蕴结。4、入院中医诊断：癃闭 （湿热蕴结 ）；xx 诊断：1、前列腺二度增生；2、血尿待诊？。5、鉴别诊断：中医应与 “淋证”关“格”鉴别，西医应于 “前列腺癌 ”尿“路感染”鉴别。6、中医清热利湿、通利小便为法治疗合理，给予裸花子珠胶囊口服止血收 敛，热淋清胶囊口服清热泻火、利湿通淋，配合西医止血抗前列腺增生合理对 症支持治疗合理。7、患者拒绝口服中药治疗，嘱继续完善相关辅助检查，今日治疗同前。住院医师：xx 主治医师：xx2012年12月 27日9：00张剑华科主任

6、查房今晨查房：患者诉尿频、尿滴沥明显减轻，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便未行。查体：T: 366C, P： 79 次/分，R: 20 次/分，Bp：，心肺腹未见异常。血常规示：4 / 7WBC 3.7 X 109/LLYMPH 42.5% MONO 15.3% NEUT 38.1% EO 3.3% 肝功 示：总胆红素26.2ummol/L、直接胆红素12.3ummol/L、谷丙转氨酶132U/L、谷草转氨酶112U/L、谷酰转肽酶245U/L,余正常。肾功示:正常。血脂示：正常。血糖示:正常。电解质示:正常。凝血功能示:正常。xx 科主任查房指示:根据病史、症状、体征及辅助检查分析，患者并发有

7、肝功能不全，白细胞 减少原因不清楚，跟踪复查，目前患者前列腺增生症诊断成立，但血尿原因不 清楚，嘱复查全血常规、甲胎蛋白、癌胚抗原、结核抗体、尿三杯试验检查助 诊。患者血压高，考虑原发性高血压可能，今日加用尔贝沙坦片口服降压，余 治疗同前。三日诊断:1 、前列腺二度增生；2、血尿待诊？；3、肝功能不全；4、原发性高血压。住院医师:xx科主任：xx2012 年 12 月 28 日 9： 00 今晨查房：患者诉尿频减轻，余无特殊，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便正常。查 体：T: 365C, P： 80 次/分，R: 20 次/分，Bp：，心肺腹未见异常。昨日复查血常规示：WBC 4.2 X 109/LLYMPH 41.8% MONO 14.4% NEUT 40.5% EO 2.6% 结核 抗体：阴性。尿三杯试验示：前段尿：潜血（ +），镜检（ +）；中段尿：正常；末段尿：潜血（+）,镜检（+）。向患者说明病情，行前列腺 CT检查助诊，必要时行膀胱镜检查。今日治疗同前。住院医师：xx2012 年 12 月 29 日 9： 00今晨查房： 患者诉尿频明显减轻，余无特殊，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便正常。查体：T: 365C, P： 79 次/分，R: 20 次/分，Bp：，心肺腹未见异常。昨日癌胚抗原回报示： 正常。甲胎蛋白示：正常。前列腺CT检查回报示：膀胱、前列腺平扫未见明显异