心力衰竭治疗现状

1、慢性心力衰竭诊断与治疗现状,狄兰.托马斯,蒋介石,伊丽莎白.泰勒,聂荣臻,叶利钦,詹姆斯.门罗,詹姆斯.布朗,一、心衰定义,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。,二、流行病学特点,患病率高 死亡率高 医疗费用更高,1 患病率高,据统计，在欧洲47个国家近10 亿人口中，心衰患者约占总人口的5% 美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万 据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%

2、左右，无症状性心衰约占总数的一半,2 死亡率高,曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%50% 仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年 我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,3 医疗费用更高,发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入,三、心衰发生发展阶段划分,根据心衰发生发展分a、b、c、d四个阶段： a “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(

3、或)体征。 b “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。 c “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。 d “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,四、临床表现,收缩期心衰的临床表现： 左室增大、左室收缩末期容量增加及lvef40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。,心力衰竭常规诊断方法,(1)病史及体格检查； (2)二维超声心动图(2de)及多普勒超声； (3)核素心室造影及核素心肌灌注显像； (4)x线胸片；

4、 (5)心电图； (6)冠状动脉造影； (7)心肌活检。,诊断方法新进展,脑利尿钠肽(bnp)和n-末端脑利尿钠肽前体(nt-probnp) t波电交替,1 脑利尿钠肽(bnp)和n-末端脑利尿钠肽前体(nt-probnp),症状性心力衰竭的诊断依据（bnp400 ng/l） 急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病） 门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因 （2）建议排除心衰的阈值：bnp100ng/l， 治疗指导 预后评估,bnp预测临床事件,),0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,

5、40%,45%,bnp 230 pg/ml,bnp 230-480 pg/ml,bnp 480 pg/ml,死亡和心衰住院,days,maisel a, et al. annals of emergency medicine 2001 (in press,干扰因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全,2 t波电交替,t波电交替( t wave alternans, twa)指在规则心律时,体表心电图上t波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。 心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层,五、

6、心力衰竭程度的判断,(1) nyha心功能分级： 级：日常活动无心衰症状； 级：日常活动出现心衰症状； 级：低于日常活动出现心衰症状； 级：休息时出现心衰症状。 (2) 6分钟步行试验。,心衰治疗评估,1效果评估： nyha心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。 2 进展评估： 症状恶化(nyha心功能分级加重)； 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； 因心衰或其他原因需住院治疗； 死亡。,六、心力衰竭治疗措施,一般治疗 药物治疗 非药物治疗,1、一般治疗,去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 避免使用的药物

7、氧气治疗,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留 如天内体重突增公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿) ； 加大利尿剂剂量。,调整生活方式,1限钠：轻度心衰患者2-3g/d，中到重度心衰患者2 g/d。 2限水：低钠血症，血钠130mg/l，液体摄入量2l/d。 3营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持，如血清白蛋白。 4休息和适度运动,心理和精神治疗,压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用主要的死亡预后因素； 情感干预； 心理疏导； 酌情应用抗抑郁药物。,避免使用的药物, 非甾体类抗炎药、cox抑制剂； 皮质激素； i类抗心律失常药物； 大多数ccb，

8、包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂 “心肌营养”药，包括辅酶q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (类，c级)。,氧气治疗,用于急性心衰。 心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者 无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。,2 药物治疗,利尿剂(i类，a级) 血管紧张素转换酶抑制剂 (i类，a级) 受体阻滞剂(i类，a级) 地高辛(a类， a级) 醛固酮受体拮抗剂 (类,b级) 血管紧张素受体拮抗剂 其他药物,利尿剂临床应用,起始和维持： 小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg 逐渐增量直至尿量增加，

9、体重每日减轻0.5-1.0kg。 一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。 维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。,血管紧张素转换酶抑制剂(acei),降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。 越严重的心衰患者受益越大。 显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。,acei不良反应,低血压。 肾功能恶化。 高血钾。 咳嗽：干咳。 血管性水肿。,受体阻滞剂应用,无限期终身使用受体阻滞剂（禁忌证或不能耐受除外）：慢性收缩性心衰，nyha、级病情稳定患者，以及阶段b、无症状性心衰或nyha级的患者(lvef40%) 。 严密监护下应用：nyha 级心衰患者。 在ac

10、ei和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。 最适剂量下使用。,受体阻滞剂应用,清晨静息心率不宜低于55次/分。 需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应。 从极小剂量开始，每2-4周剂量加倍。 症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂不良反应,低血压。 液体潴留和心衰恶化。 心动过缓和房室阻滞。 无力。,地高辛应用,适用于已应用acei/arb、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。 适用于伴快速心室率的房颤患者。 nyha级患者和疾病早期不主张应用。 维持量疗法，0.25mg/d。70岁以

11、上，肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日一次。 地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。,地高辛不良反应,主要见于大剂量时，包括： 心律失常。 胃肠道症状。 神经精神症状。 常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。,醛固酮受体拮抗剂应用,适用于nyha -级患者；ami后心衰且lvef40%患者亦可应用。 本药与acei、arb合用的疗效和安全性证据不足，不推荐三药联用 避免高钾制剂和食物。 避免使用大剂量acei。 避免使用非甾体类抗炎药物和cox-2抑制剂。 监测血钾和肾功能，血钾5.5 mmol/l 即应停用或减量。 及时处理腹泻及其他可引起脱水原

12、因。,arb应用,arb可用于a、b、c和d阶段患者。可替代不能耐受acei作为一线治疗；对于常规治疗(包括acei)后心衰症状持续存在，且lvef低下者，可加用arb。 arb不良反应少，长期应用耐受性好。,其他药物,血管扩张剂：仅对不能耐受acei的患者可考虑选用。 钙通道阻滞剂 ：心衰患者并发高血压或心绞痛可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建议使用。 正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张长期间歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用35天。 应用方法:多巴酚丁胺剂量为100-250g/min；多巴胺剂量为250-500g/min;米力农负荷量为2.5-3m

13、g，继以20-40g/min，均静脉给予。,非药物治疗,心脏再同步化治疗(crt) 埋藏式心律转复除颤器 心脏移植,心脏再同步化治疗(crt),nyha 、级伴低lvef的心衰患者存在心室收缩不同步，crt治疗可恢复正常左右心室及心室内同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。 crt适应证： 窦性节律 qrs波群120ms lvef35% 左心室舒张末期内径(lvedd) 55mm 最佳药物治疗后心功能仍为nhya 级或级,埋藏式心律转复除颤器(icd),icd推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。 icd适应证： 心衰伴低lvef者，曾有心脏停搏、vf、或伴血流动力学

14、不稳定的vt。 缺血性心脏病，mi后至少40天，lvef30%，长期最佳药物治疗后nyha心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入icd。 非缺血性心肌病，lvef30%，长期最佳药物治疗后nyha心功能或级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入icd。 nyha-级、lvef35%且qrs120ms的症状性心衰可植入crt-d，以改善发病率和死亡率。,心脏移植,适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。 移植排斥是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。联合应用3种免疫抑制治疗，患者术后5 年存活率可达70%80%。 联合应用acei和受体阻滞剂

15、，及crt治疗使许多患者免于心脏移植。,舒张性心力衰竭,舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量(即每搏量)减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。 多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脉疾病或af。 可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性心衰。,舒张性心衰诊断,典型心衰症状和体症； lvef正常(45%)，左心腔大小正常； 有左室舒张功能异常的证据； 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。,治疗要点,控制血压：收缩

16、压130mmhg，舒张压80mmhg。 控制af心率和心律。 应用利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿。 chd患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。 逆转左室肥厚，改善舒张功能可用acei、受体阻滞剂等。 地高辛不推荐应用于舒张性心衰。 如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。,心力衰竭并发房颤,心衰伴af患者治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症。 受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴af患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。 心室率应控制在休息状态80-90/分以下，中度运动100-130/分以下。 胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药物，

17、有条件可用多非力特。 心衰伴阵发或持续性af，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗。 肺静脉隔离术在心衰伴发af患者中能否获益不清楚。,七、治疗新进展,药物治疗： 首个直接肾素抑制剂 新型na/k-atpase抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂（arb） 腺苷受体拮抗剂 抗焦虑治疗 内皮素受体拮抗剂（etra) 致炎细胞因子(tnf-)拮抗剂 增强利钠肽系统 钙增敏剂,非药物治疗： 双心室同步化治疗（crt） 持续增加主动脉血流装置（cafa) 细胞移植 健康教育和随访,药物治疗进展,allay试验证明，首个直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）不仅具有降压作用，还能逆转左室重构，提供靶器

18、官保护,新型na/k-atpase抑制剂新的抗急性心衰的强大药物,istaroxime:是一种na/k-atp酶抑制剂 其特点： 1. 增加肌浆网钙atp酶2a活性，作用于衰竭心脏的异常钙循环，起到正性肌力及正性松弛的双重作用 2. 半衰期较短，代谢产物无活性,acc2008年会4月1日公布了horizon-hf临床试验结果：istarolxime能增强心肌收缩和加快舒张，增强心脏的泵功能，不会降低急性心衰综合征（acute heart failure syndromes ，ahfs)患者的血压，也不会加快患者的心率。,腺苷受体拮抗剂心衰治疗中保护肾功能的新希望,rolofylline 是一种

19、新型选择性腺苷 a1 受体拮抗剂，作用机制： 1. 抑制肾小管近端钠重吸收，增加利尿作用 2. 作用于入球小动脉，阻断腺苷诱导的血管收缩作用，增加肾脏血流量和肾小球滤过率,抗焦虑治疗有助于降低死亡危险,2008年acc会议上(chicago,america） yinongyoung-xu 博士报告了一项前瞻性试验的结果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事件发生率！,lowncardiovascularresearchfoundation,内皮素受体拮抗剂（etra),内皮素-1在心室重构、心肌肥厚和心衰中起重要作用 其拮抗剂恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流动力学改善，但长期结果均未显示出对

20、心衰的有益作用 目前的证据并不支持将et-1受体拮抗剂用于心衰治疗，但et系统作为治疗心衰的作用靶点是肯定的,致炎细胞因子(tnf-)拮抗剂,致炎细胞因子激活是心衰重要的病理生理机制之一。在心衰病人血中细胞因子明显增高 抗tnf-药-依那西普（etanercept）和抗tnf单克隆抗体-英利昔单抗(infliximab)在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院事件明显多于安慰剂组而提前终止了研究 但单纯的细胞因子策略治疗心衰并不能改善心衰者的症状。,增强利钠肽系统,增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一，可通过下列措施加以实现: （1）给予外源性anp、bnp （2）应用利钠肽受体激动药（npr-a）及

21、应用中性内肽酶（nep）抑制药,明显改善急性失代偿性心衰患者的症状和体征，且呈剂量依赖性： 1.vmac 研究降低肺毛细血管楔压作用优于多巴酚丁胺 2.precedent 研究心律失常等不良事件发生率低于多巴酚丁胺 3.proaction 研究安全降压，可安全有效用于急诊心衰患者的处理,人工合成人脑利钠肽萘西利肽,八、 他汀类药物,获益的可能机制： 1调节炎症反应 2降低氧化应激 3抗血栓栓塞 4调节神经激素机制 5改善心室重塑 6抗心律失常,钙增敏剂,钙增敏剂是治疗chf的新一代强心药，增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，心律失常和猝死的危险性低，可用于急性心衰，特别是

22、有肺水肿征象者。常用的有匹莫苯达和左西孟旦 左西孟旦可显著降低心衰患者n端脑钠肽前体(ntpro-bnp)和il-6 水平 与多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更适用于缺血性心脏病或正在应用受体阻滞剂的心衰患者,非药物治疗进展,crt药物联合crt有效治疗轻度心力衰竭,crt治疗是在传统双腔起搏的基础上增加了左心室外膜起搏（经冠状静脉系统），并在超声指导下程控房室间、双室间的协调收缩。,crt治疗中重度心力衰竭已被写入指南,2005年及2006年欧洲心脏病学学会、acc/aha及我国中华医学会的最新指南先后将crt治疗心力衰竭列为类适应证，其中明确规定crt适用于nyha 分级iii-iv级心力衰竭

23、患者。,宽qrs波、心功能i-ii级的心力衰竭患者，在给予标准的药物治疗后，是否也可行crt，并也能象中重度心力衰竭患者一样获益？,？,cafa失代偿性心力衰竭治疗的里程碑,2008年acc会议刚刚公布的一项研究“momentum试验”表明，持续增加主动脉血流装置（cafa）联合药物治疗比单一的药物治疗更有效。,细胞移植结果并不乐观,既往研究（repair-ami、topcare-ami、boost） 2008年acc最新报道：seismic试验,既往研究,一些初步临床研究 （repair-ami、topcare-ami、boost等）显示干细胞移植可改善ami后或其他病因所致chf患者的心功能，降低血清脑钠肽水平， 增加6分钟步行距离，但也有无效的报告（topcare-chd研究）。 2