《发热病人分析》

1、整理ppt,发热查因,岳阳市一人民医院,2021/4/13,整理ppt,2,一、发热的定义, 人体正常体温范围,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5），称为发热。口温高于37.3，肛温高于37.6，腋窝体温（检测10分钟）超过37.4，或一日体温变动超过1.2 。,2021/4/13,整理ppt,3,FUO的定义 不明原因长期发热（fever of unknown origin，FUO），其定义为发热持续2-3周以上，体温38.5， 经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未

2、明确诊断者。 （ 1999年“全国发热性疾病学术研讨会”）,2021/4/13,整理ppt,4,骨骼肌寒战-产热,2021/4/13,整理ppt,5,致热原性发热 内源性致热源（病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物等） 外源性致热源（ IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等） 无致热原性发热 体温中枢功能紊乱（颅脑外伤、出血），产热过多（癫痫持续状态、甲状腺功能亢进），散热过少（广泛性皮肤病、心力衰竭），植物神经紊乱,2021/4/13,整理ppt,6,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环

3、境。,发热是临床许多类疾病的共同表现,2021/4/13,整理ppt,7,（二）、热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,2021/4/13,整理ppt,8,热 型,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,2021/4/13,整理ppt,9,诊断思路,发热性疾病

4、种类 两个要点 两个原则 伴随症状分析 辅助检查及化验,2021/4/13,整理ppt,10,一、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏

5、死、痛风,非 感 染 性 发 热,肿瘤,2021/4/13,整理ppt,11,FUO 病因,2021/4/13,整理ppt,12,二、鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，常见病几率罕见病。 注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,2021/4/13,整理ppt,13,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断

6、线索。,2021/4/13,整理ppt,14,. 有的放矢的原则,询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”,2021/4/13,整理ppt,15,. “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,2021/4/13,整理ppt,16,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,脓毒血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、

7、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,2021/4/13,整理ppt,17,2021/4/13,整理ppt,18,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,2021/4/13,整理ppt,19,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,2021/4/13,整理ppt,20,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,2021/4/13,整理ppt,21,2021/4/13,整理ppt,22,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物

8、热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和脓毒血症鉴别,骨髓穿刺 对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养） 骨髓活检有助于鉴别感染与血液性肿瘤 应多部位、多次复查,2021/4/13,整理ppt,23,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血； 采血量应在8 ml以上； 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养； 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。,2021/4/13,整理ppt,24,三、诊

9、断性治疗,不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗,2021/4/13,整理ppt,25,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌。 对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗； 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。,2021/4/13,整理ppt,26,一、感染性疾病,感染仍是FUO最常见、最重要的原因 常见的疾病有： 结核病 感染性心

10、内膜炎 脓毒血症和腹腔脓肿 伤寒 其它少见的包括：巨细胞病毒、EB病毒、HIV、阿米巴和真菌等,2021/4/13,整理ppt,27,一、感染性疾病,1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约1/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型。 深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核,2021/4/13,整理ppt,28,一、感染性疾病,结核感染的临床表现 结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热

11、，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常）,2021/4/13,整理ppt,29,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,2021/4/13,整理ppt,30,对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核

12、。,2021/4/13,整理ppt,31,一、感染性疾病,2、伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。,2021/4/13,整理ppt,32,一、感染性疾病,3、感染性心内膜炎 典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化。注意患者有无不能

13、解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表心脏彩超检查，对探测的部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明显优于经体表二维超声心动图。,2021/4/13,整理ppt,33,一、感染性疾病,4、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。 细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于脓毒

14、血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。,2021/4/13,整理ppt,34,一、感染性疾病,膈下脓肿 往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后，患者有高热、下胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或下叶肺不张等表现，以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射，有时可出现膈肌刺激征。胸腹部联合扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。,2021/4/13,整理ppt,35,一、感染性疾病,5、病毒性疾病 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外） 一般

15、病程自限，不超过2周。EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因，AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体有助诊断。 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,2021/4/13,整理ppt,36,一、感染性疾病,6、深部真菌病 长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。,2021/4/13,整理ppt,37,二、结缔组织病,常见的引起发热的结缔组织病有： 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎,2021/4/13,整理ppt,38,二、结

16、缔组织病,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,2021/4/13,整理ppt,39,二、结缔组织病,SLE,2021/4/13,整理ppt,40,2021/4/13,整理ppt,41,二、结缔组织病,多发性肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发性肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。,2021/4/13,整理ppt,42,二、结缔组织病,成人型Still病 常常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中

17、白细胞增多、皮疹、关节炎等征象，抗菌治疗无效。 类风湿性关节炎 可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎或肌痛的症状。,2021/4/13,整理ppt,43,2021/4/13,整理ppt,44,二、结缔组织病,系统性血管炎 如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点。 干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。,2021/4/13,整理p

18、pt,45,二、结缔组织病,痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。,2021/4/13,整理ppt,46,二、结缔组织病,弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常，长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗，容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核，在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中，突然高热，经X线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。,2021/4/13,整理ppt,47,三、血液病,1、恶性组织细胞增生症(恶组)

19、病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞 本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查，后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性,2021/4/13,整理ppt,48,三、血液病,2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗菌药物治疗无效。肾上腺皮质激素和化疗效果佳。此类患者有淋巴瘤的表现，如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽，肝脾大或胃肠浸润，皮肤浸润表现，可通过病理检查发现淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期，可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。,2021/4/13,整理ppt,49,四、恶性肿瘤,全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,2021/4/13,整理ppt,50,四、恶性肿瘤,引起FUO常见恶性肿瘤有： 淋巴瘤、 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）,2021/