肺血栓栓塞症的诊治

1、整理ppt,肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,整理ppt,一、几个相关名词与定义,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。,整理ppt,一、几个相关名词与定义,肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。 深V血栓(deep Venous thrombos

2、is,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT,整理ppt,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。 二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,二、我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,整理ppt,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,三、对PTE的治疗上亦

3、多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。,整理ppt,三、 VTE的发病情况 （一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位,整理ppt,三、VTE的发病情况,(二）欧洲： 法国PTE年发病率超过10万例； 英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例； 意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。,整理ppt,三、VTE的发病情况,（三）中国： 我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。 近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,整理ppt,整理ppt,

4、整理ppt,35年来我院PTE年诊断例数增长趋势,整理ppt,整理ppt,四、危险因素,PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。,整理ppt,四、危险因素,表1VTE的原发（遗传）危险因素 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,整理ppt,四、危

5、险因素,表2VTE的继发（获得性）危险因素 创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折(50%-75%) 克罗恩病(Crohns disease) 脊髓损伤（50%100%） 充血性心力衰竭(12%) 外科手术后 急性心肌梗死(5%-35%) 疝修补术（5%） 恶性肿瘤 腹部大手术（15%30%） 肿瘤静脉内化疗 冠状动脉搭桥术（3%9%） 肥胖 脑卒中（30%60%） 因各种原因的制动/长期卧床 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 中心静脉插管 口服避孕药 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白血症 妊娠/产褥期 植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄,整理ppt,五、病理生理,一、PTE对心脏的

6、影响 PTE 机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧） 肺A高压 右心后负荷 左室舒服末期充盈压 室间隔左移 右室扩大 心排心量 右室功能不全 血压休克,整理ppt,五、病理生理,二、PTE对呼吸功能的影响 PTE 肺死腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性 V/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液 肺不张 呼吸功能不全（型呼衰为主）,整理ppt,六、临床表现,一、症状 1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显 2、胸痛 （1）胸膜炎性疼痛(40%-70%) （2）心绞痛样疼痛(4%-12%) 3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。,整

7、理ppt,六、临床表现,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 5、咯血(11%30%)：常为小量咯血 6、咳嗽（20%37%） 7、心悸 8、“PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。30%,整理ppt,六、临床表现,二、体征 1、呼吸（70%）：R20次/min是最常见体征。 2、HR 30%-40% 3、BP、休克：大面积PTE 4、紫绀（11%-16%）,整理ppt,六、临床表现,5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热 6、颈V充盈或搏动（12%） 7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%） 8、胸腔积液征（24%-30%） 9、P2亢进或分裂（23%） 10、三尖瓣

8、区SM,整理ppt,六、临床表现,三、DVT的症征： 在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。 1、患肢肿胀、周径增粗。 2、疼痛或压痛 3、浅V扩张,整理ppt,六、临床表现,4、皮肤色素沉着 5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。,整理ppt,我院94例PTE 主要症状和体征 症状 n (%) 体征 n (%) 呼吸困难82（87.2） HR100 43（45.7） 胸痛 32（34.0） R20 50（53.7） 咯血 30（31.9） 颈静脉努张 24（25.5） 咳嗽 63（67.0） 紫绀 34（36.2） 胸闷

9、58（61.7） P2亢进 40（42.6） 晕厥 11（11.7） 湿啰音 58（61.7） 三联征 12（12.8） 血压下降 11（11.7）,整理ppt,结论 呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛 PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20% 晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现 24.0%的PTE表现为发热，多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（一）动脉血气分析： PaO2 PaCO2 P（A-a）O2 部分轻症者正常,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（二）血

10、浆D二聚体(D-dimer)： 1、为特异性的纤溶过程标记物。 2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43% 3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。,整理ppt,（三）ECG 非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 1、T波改变和ST段异常：V1-V4 2、S Q T征（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置） 3、完全或不完全右束支传导阻滞 4、肺性P波 5、电轴右偏 6、顺钟转位,七、实验室检查和影像学,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（四）胸部X线：多有异常、但缺乏特异性 1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或

11、消失肺野透亮度增加 2、肺野局部浸润性阴影 3、尖端指向肺门的楔形阴影 4、肺不张或膨胀不全,整理ppt,七、实验室检查和影像学,5、肺A高压征 6、右心室肥大征 7、患侧膈肌抬高 8、少-中量胸腔积液征,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（五）超声心动图： 1、确认指标： （1）右房或右室发现血栓，同时临床符合PTE （2）发现肺A近端血栓,整理ppt,整理ppt,七、实验室检查和影像学,2、提示或高度怀疑PTE的指标： （1）右室壁局部运动幅度降低,5mm。 （2）室间隔左移和运动异常 （3）近端肺A扩张 （4）三尖瓣返流速度增快 （5）下

12、腔V扩张，吸气时不萎陷 3、右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病,整理ppt,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（六）核素肺通气/灌注扫描（V/Q） 是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感性为75%-100%，特异性可达90%-95%，（结合X线等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。,整理ppt,七、实验室检查和影像学,扫描结果分三类： （1）高度可能：一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。 （2）正常或接近正常 （3）非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。 但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。,整理ppt,整理ppt,整理ppt,七、实验室

13、检查和影像学,（七）CT肺血管造影(CTPA) 1、是PTE无创性确诊手段之一。 2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均为92%（76%-100%），有取代肺A造影的趋势。 3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE的诊断价值略差。 4、一般采用SCT或EBCT,整理ppt,七、实验室检查和影像学,5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。 6、间接征象：“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。,整理ppt,治疗前,男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难,200252920,整理ppt,

14、治疗后,200252920-1,整理ppt,赵X 男性，75岁,200365316（1）,整理ppt,2,200365316,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（八）MRI 1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。 2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏的患者。 3、具有识别新旧血栓的能力。,整理ppt,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（九）肺动脉造影 1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准） 2、敏感性90%，特异性95-98%。 3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。 4、

15、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。 缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。,整理ppt,七、实验室检查和影像学,（十）DVT的辅助检查： 1、血管超声 2、MRI 3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行 4、CTV 5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”,整理ppt,八、PTE的诊断程序,疑诊症状、体征、血气分析、心电图、下 肢血栓 确诊CTPA 、心超、MRI、核素扫描、肺动脉造影 求因继发？原发？,整理ppt,八、PTE的诊断策略,高危因素 心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气分析 下肢DVT检查 超声心动图 D二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气显像 5

16、00g/L排 除急性肺栓塞 高度可能 低、中度可能 正常 肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞 诊断性结论 肺动脉造影 正常,整理ppt,九、PTE的分类与分型,一、根据PTE易患因素情况分三大类： 原发性或特发性DVT和PTE 继发性PTE 心源性PTE 二、根据临床表现将急性PTE分五型： 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 不可解释的呼吸困难型,三、临床分型: 2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞(massive PTE高危组),非大面积肺栓塞 non- massive PTE低危组),次大面积肺栓塞 submassive PTE中危组,休克

17、和低血压体循环动脉收缩压40mmHg，持续15分钟以上。 除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致 血压下降。,不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现 右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层,急性肺栓塞（acute PTE，APTE）严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,原因：,2008年ESC对APTE危险分层的主要指标,European Heart Journal (2008) 29, 22762

18、315,2008年ESC对APTE危险分层,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,大面积肺栓塞,急性肺栓塞伴持续性低血压状态收缩压（SBP）90mmHg至少15分钟或需使用正性肌力药物，并排除其他原因引起的低血压,次大面积肺栓塞,低危肺栓塞,急性肺栓塞不伴有低血压（SBP90mmHg），但伴右心室功能不全或心肌损伤的证据,明确诊断肺栓塞，但不伴有大面积和次大面积肺栓塞表现,2011年美国心脏协会对APTE的危险分层,Circulation of the American Heart Association 2011;123:1788-1830,整

19、理ppt,十、治疗,一、抗凝治疗 是PTE和DVP的基本治疗方法 适应证： 1、低危组和部分中危组的急性PTE，可单纯抗凝。 2、高危组或中危组急性PTE溶栓治疗后，也需抗凝维持治疗,整理ppt,十、治疗,常用药物： 普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin) 推荐给药方法： 1、肝素首剂负荷量80IU/kg iv，然后18IUkg-1，h-1持续静脉滴注（最好用微泵,(推荐临床配比方案：N.S 49.2ml肝素0.8ml，相当于100IU/ml) 2、低分子肝素(nadroparin钙，速碧林)86 anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林

20、含1075anti-Xa 1u） 3、华法林：在肝素/速碧林应用后的第13天加用口服华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/d。,整理ppt,十、治疗,抗凝治疗的注意事项： 使用普通肝素，必须监测APTT，头24h内每46h，测APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT有达到并维持在正常值的1.5-2.5倍的有效治疗水平，以后每天上午测APTT 1次。调整剂量的方法见表3,整理ppt,十、治疗,整理ppt,十、治疗,2、使用速碧林过程，无需监测APTT。 3、在用肝素/速碧林，使APTT达到和稳定在有效治疗水平后应加用华法林，由于华法林需数天才发挥全部作用，因此与肝素/速碧林至少要重叠4-5

21、天，当连续2天测定的INR达到2.5（2.0-3.0）时或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素/速碧林，单独时口服华法林治疗。并根据INR或PT调节其剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周测2-3次，以后根据IMR稳定情况每周测定1次或更少，若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。,整理ppt,十、治疗,4、抗凝时间：口服华法林至少3个月；对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个月；多发性VPE或危险因素长期存在者，抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。 5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。,整理ppt,抗凝治疗研究,抗凝治疗研究分组及相应方案 NA组：普通肝素首剂

22、负荷量80 IU/kg静脉注射，然后18 IUkg-1h-1静脉泵入。 NB组：速碧林（nadroparin钙）86 anti-Xa IU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射，q12h。 过渡到口服华法林。,整理ppt,抗凝治疗研究,病例入选标准 非大面积（不含次大面积）急性PTE患者 最近的本次栓子脱落在2个月之内 无抗凝禁忌证 年龄75岁 病例除外标准 （略） 研究用药：速碧林（nadroparin，杭州赛诺菲圣德拉堡公司 ） 疗效评价：同溶栓治疗,整理ppt,抗凝治疗研究,病例入组情况 40个中心的270例患者入选 各组病例数 NA组130 例 NB组140 例 完成质量分析 26例

23、未进入疗效分析：7例年龄75岁，5例未按方案给药，17例中途退出试验。 脱落率7.0%,整理ppt,抗凝治疗研究,临床疗效 痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析,X2= 0.1655 P=0.6842,整理ppt,不良反应,抗凝治疗不良反应发生率比较,出血,HIT,14.8,13.6,整理ppt,药物经济学评价（单位：元）,整理ppt,抗凝治疗研究,结论： 普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效 普通肝素94.07% 低分子肝素95.24% 普通肝素与低分子肝素的不良反应发生率均较低，安全性好 普通肝素治疗的总费用明显低于低分子肝素,整理ppt,十、治疗,（二）溶栓治

24、疗 适应证：主要适用于高危组急性PTE，对中危组的PTE，若无禁忌证，也可以溶栓。 常用溶栓药物 尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。,整理ppt,2011年AHA推荐的溶栓方案,大面积（高危组)急性肺栓塞患者，如出血并发症风险可以接受，溶栓治疗是明智的。（a-B ） 次大面积（中危组）急性肺栓塞伴有不利预后的临床表现（新发血流动力学不稳定，呼吸功能恶化，严重右心功能紊乱，大面积心肌损伤），其出血并发症风险低的患者可考虑溶栓治疗。（b-C） 低危患者或伴有轻微右心功能紊乱或轻微心肌损伤，无临床表现恶化的次大面积（中危组）急性肺栓塞不推荐溶栓治疗。（B） 伴有不

25、明原因的心脏停搏的急性肺栓塞患者不推荐溶栓治疗（B）,Circulation of the American Heart Association 2011;123:1788-1830,整理ppt,十、治疗,给药方法： 1、UK：负荷量4400IU/kg iv 10min，继而2200IUkg-1,h-1加入NS 250-500ml持续ivdrip12h；另可考虑2h溶栓方案：20000IU/kg加入NS 100ml中持续ivdrip2h。 2、SK：负荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持续ivdrip24h。 3、rtPA：50-100mg加入50-100ml注射

26、用水，持续ivdrip 2h。,整理ppt,十、治疗,注意事项 1、溶栓结束后，每2-4h测APTT，待其恢复到正常值2倍以内，即重新开始规范的抗凝治疗（推荐用速碧林+华法林） 2、溶栓治疗的时间窗一般定为14天，但不作严格规定。 3、溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前充分评估出血危险性，作好必要的准备配血，留置静脉套管针,整理ppt,溶栓治疗研究,溶栓治疗研究分组及相应方案 UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kgh)持续静点12小时。 UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。 rtPA50mg组：rt-PA 50mg静滴2小时。 rtPA1

27、00mg组：rt-PA 100mg静滴2小时。 溶栓结束后低分子肝素华法林,整理ppt,溶栓治疗研究,病例入选标准 大面积PTE及次大面积PTE患者 本次症状加重或有实证材料证实最近的本次栓子脱落在30天之内 年龄75岁 病例除外标准（略） 治疗药物 尿激酶（洛欣)：广东天普制药有限公司 rt-PA（爱通立)：使用勃林格殷格翰公司 低分子肝素（速碧林)：杭州赛诺菲圣德拉堡(葛兰素史克）,整理ppt,溶栓治疗研究,疗效评价标准 治愈：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数完全消失或遗留不足1个，CT肺动脉造影（CTPA）栓子完全消失或遗留1个。 显效：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注

28、扫描显示缺损肺段数减少75%，CTPA栓子减少75%。 进步：指呼吸困难等症状未完全消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少25%，CTPA栓子减少25%。 无效：指呼吸困难等症状无明显改善，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子无明显变化。 恶化：指呼吸困难等症状较前加重，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子数较前增加。 死亡,整理ppt,溶栓治疗研究,病例入组情况 36个中心的246例患者入选 各组病例数 UK12h组70 例 UK2h组58 例 rtPA50mg组65 例 rtPA100mg组53 例 完成质量分析 14例未进入疗效分析：4例年龄75岁，3例未按方案给药，

29、8例中途退出试验。 脱落率5.69%,整理ppt,溶栓治疗研究,临床疗效 痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析,KW卡方= 1.6300 P=0.6526,整理ppt,溶栓治疗研究,死亡原因分析 死亡7例，死亡率2.85% 死亡病例情况,整理ppt,出血并发症,各治疗组出血总体发生率比较,P=0.0165,整理ppt,出血发生部位,注：* P=0.0041,整理ppt,溶栓治疗研究,结论 UK12h, UK2h ,rtPA50mg, rtPA100mg 四种溶栓方案均可取得较好的临床疗效 UK12h 94.9% UK2h 94.2% rtPA50mg 98.2% rtPA100mg 93.6% rt-PA治疗组临床症状改善较UK组为快 按照发病时间进行分层分析，临床疗效未见明显的差异,整理ppt,溶栓治疗研究,结论 溶栓治疗后，患者的血流动力学状态迅速改善，24小时72%的患者PAPS明显下降。 治疗后，各组用核素判断的有效率在70%以上。 治疗后，各组CTPA肺血管栓塞数减少50%以上。 溶栓治疗出血发生率20.3%（穿刺皮肤出血不计），大出血的总体发生率较低（8.86% ）。 rt-PA更易导致出血，尤其是穿刺皮肤出血。,整理ppt,溶栓治疗研究,结论 UK12h与UK2h方案疗效相