外科急腹症的诊断与鉴别诊断

1、外科急腹症的鉴别诊断,市立医院肝胆外科牟永华,急腹症的诊断程序,病史史,体格检查史,辅助检查史,综合分析,临床诊断,诊断程序病史（腹痛）,腹痛部位 最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在 腹痛由一点到全腹实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎 肾、输尿管结石,常见急腹症诊断与鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡病史 突发上腹剧痛 后扩散全腹,腹膜刺激征 肝浊音界缩小/消失 移动性浊音 肠鸣音消失/减弱,WBC血淀粉酶 X线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胆囊炎,饱餐进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛 放射

2、右肩胛右背部 恶心、呕吐、厌食,右上腹 压痛反跳痛肌紧张 Murphy征阳性 肿大触痛胆囊,超声CT 胆囊增大、壁厚、 胆囊结石影 WBC ALP AKP ,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胆管炎,剑突下剧痛 放射右肩部 寒战高热黄疸 休克、精神症状,剑突下/右上腹 压痛反跳痛肌紧张 肝肿大肝区叩痛 肿大胆囊,体温脉搏 WBC PCT 超声CT 胆管扩张结石影,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胰腺炎,暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐,上腹部肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱/消失,血尿淀粉酶 超声CT 胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液,7,常见急腹症诊断

3、与鉴别诊断,急性阑尾炎 辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊,转移性腹痛（上腹 脐周右下腹） 厌食、恶心、呕吐 发热、心率快,右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱/消失 右下腹包块,WBC 中性粒比例 腹平片钙化粪石 超声肿大阑尾/脓肿,常见急腹症诊断与鉴别诊断,腹部钝性损伤急腹症 实质脏器破裂致内出血 持续性腹痛 腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声/CT: 肝/脾裂伤 腹腔内积血,常见急腹症诊断与鉴别诊断,腹部钝性损伤急腹症 空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎 持续性

4、腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血 腹膜刺激征（胃液胆汁胰液肠液血液） 腹胀、气腹表现 血/尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔） 腹穿抽出胃内容物 腹部立位片：膈下游离气体,常见急腹症诊断与鉴别诊断,腹部大血管损伤 严重的失血性休克，病情凶险，为早期死亡的常见原因 腹胀、腹痛及出血 常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊柱骨折移位等。除上述症状外，还可出现急性腹膜炎、血尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等。 腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声/CT: 腹腔内积血,常见急腹症诊断与鉴别诊断,小肠急性肠梗阻 突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位:呕吐早频

5、繁腹胀轻 低位:呕吐晚/无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便 腹膜炎体征（肠坏死/穿孔） 腹部：蠕动波 扩张肠袢 肠鸣音活跃 气过水声 腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面,常见急腹症诊断与鉴别诊断,妇产科急腹症 急性盆腔炎： 年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌 卵巢肿瘤蒂： 突发左/右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声/CT：盆腔肿物,常见急腹症诊断与鉴别诊断,妇产科急腹症 异位妊娠（宫外孕）： 输卵管妊娠破裂最多见 突发下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显 阴道不规则流血，宫颈蓝色 后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血 尿HCG试验阳性 盆腔超声/CT确诊,急腹症诊治中应牢记,对诊断暂时难以确