化疗相关性呕吐的防治策略

1、化疗相关性恶心呕吐的防治策略,南昌大学第一附属医院 熊建萍 2013-05-05 广州,提高缓解率,恶性肿瘤治疗目标,延长生存期,延长DFS,根 治,提高生活质量,细胞毒药物在肿瘤治疗中占据重要的地位,癌症患者对化疗的担忧：,恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历,不能正确的认识化疗的有益性 害怕和担心身体不能耐受化疗的毒副作用,10%20%需要化疗的患者拒绝,直观目测法(VAS):严重CINV对病人的影响接近死亡,Visual analog scale,必须全程控制,化疗导致的恶心呕吐影响病人的生活质量,内容,化疗所致恶心/呕吐 (CINV) 的概述 化疗药物的致吐风险分类 止吐药物的使用 小结,

2、化疗所致恶心/呕吐 (CINV) 的概述 化疗药物的致吐风险分类 止吐药物的使 小结,内容,化疗导致的恶心呕吐分为三类： 急性 延迟性 预期性,顺铂迟发性恶心/呕吐的自然病程,Kris MJ et al. J Clin Oncol. 1985; 3: 1379-84.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0-24,24-48,48-72,72-96,96-120,Hours after cisplatin,Percent with nausea or,vomiting,Vomiting,Nausea,医生的预测 vs. 患者的实际感受 患者实际发生率更高（延迟性更明显）,

3、高度致吐化疗,中度致吐化疗,Grunberg S. et al. Cancer 2004;100:2261,化疗所致恶心/呕吐 (CINV) 的概述 化疗药物的致吐风险分类 止吐药物的使用 小结,内容,化疗药物致吐风险分四类,CINV的其它高危险因素,Age men History of light alcohol use History of vomiting with prior exposure to chemotherapeutic agents Other risks History of motion sickness History of nausea or vomiting d

4、uring pregnancy History of anxiety,ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.,强致吐方案（AC或P）使用标准止吐的随机对照研究表明：半数未能控制,化疗所致恶心/呕吐 (CINV) 的概述 化疗药物的致吐风险分类 止吐药物的使用 小结,内容,止吐药物的发展历史,CINV相关神经递质分类,*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grun

5、berg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,不同阶段CINV与不同神经递质相关,止吐药物分类,5-羟色胺拮抗剂 NK1 R拮抗剂 多巴胺拮抗剂 吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等) 苯丁酮类(氟哌啶醇) 甲氧氯普胺 皮质激素 苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制 大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆) 抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用 草药：姜、薄荷,5-HT3受体拮抗剂的研发成功:止吐革命性进步,

6、第一代5-HT3RA与第二代疗效比较,第二代相当或优于 第一代,呕吐全程控制,第二代优于 第一代,急性呕吐,延迟性呕吐,恶心程度,*Log-scale. In vitro data; clinical significance has not been established. Palonosetron has a binding affinity at least 30-fold higher than other 5-HT3 receptor antagonists.,5-HT3受体抑制剂的药代动力学,Relative Risk (95%CI),昂丹/格拉司琼更好或更轻,0.4 0.5 0

7、.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4,帕洛诺司琼更好或更轻,急性期恶心,延迟期恶心,P=0.0004,P0.00001,P=0.0008,P=0.0008,急性呕吐,延迟性呕吐,头痛 P=0.29,头晕 P=0.12,便秘 P=0.30,腹泻 P=0.44,恶心呕吐 发生风险率,25%,（4个研究，N=1298）,J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e20620),不良反应发生风险明显降低,帕洛诺司琼 VS 昂丹、格拉、多拉司琼Meta分析,近30年化疗相关止吐治疗疗效显著提高,CINV治疗策略的发展,高度致吐风险化疗的药物预

8、防,5-HT3 R 拮抗剂,NK1受体 拮抗剂,地 塞 米 松,劳 拉 西 泮,125mg po 115mg iv,8-24/3/100/ 5/0.25mg,12mg,0.5-2mg q4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,8mg,0.5-2mg q4-6h,0.5-2mg q4-6h,0.5-2mg q4-6h,第1天 第2天 第3天 第4天,中度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R 拮抗剂,NK1受体 拮抗剂,地 塞 米 松,劳 拉 西 泮,125mg po 115mg iv,8-24/3/100/ 5/0.25mg,12mg,0.5-2mg q4-6h,80mg p

9、o,80mg po,8mg,8mg,0.5-2mg q4-6h,0.5-2mg q4-6h,第1天 第2天 第3天,地塞米松 12 mg /日或 丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或 甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 h 劳拉西泮0.5-2 mg q4-6 h,低度致吐风险化疗的药物预防,预期性呕吐的预防,预期性恶心呕吐最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生。 行为疗法已用于治疗预期性恶心呕吐。 系统脱敏法可能有益。 催眠和诱导联想是另一种行为疗法，已经在治疗预期性恶心呕吐中显示出一定的成功性。 抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合使用来治疗预期性恶心呕吐。,呕吐的解救治疗,总原则 给予不同类型止吐药 非口服给药 多种药物联合（作用不同途径） 按时给药 足量补液，及时纠正电解质失衡,丙氯拉嗪 甲氧氯普胺苯海拉明 劳拉西泮 5-HT3R