脑静脉血栓形成的诊断治疗VIP

1、,脑静脉血栓形成的诊断治疗,发生于颅内静脉系统包括静脉窦、大脑深、浅静脉的血栓性疾病。 占卒中0.5-1%，年轻人脑出血5% 多发于青壮年（78%50y） 诊断治疗困难：危险因素多种多样，缺乏规范治疗,脑静脉血栓形成 Cerebral Venous Thrombosis ( CVT ),脑静脉血栓形成 常见病因 临床特征 检查手段 治疗措施,精选ppt,4,1 常见病因,感染性少见，如鼻窦炎、中耳乳突炎、急慢性脑膜炎等。 非感染性常见于产褥期、妊娠期、口服避孕药、血液病、白塞病、系统性红斑狼疮、肿瘤等。 无明确病因,脑静脉血栓形成易感因素,高凝状态,妊娠 产后期 脱水 Fever Diuret

2、ics Contrast agents,高凝状态,脑静脉血栓形成易感因素,高凝状态 遗传性血栓形成倾向,精选ppt,8,脑静脉血栓形成易感因素,高凝状态 遗传性血栓形成倾向 恶液质,脑静脉血栓形成易感因素,高凝状态 遗传性血栓形成倾向 恶液质 系统性疾病,系统性疾病,白塞氏病 恶性肿瘤 淋巴瘤 系统性红斑狼疮,肾病综合征 血管炎 溃疡性结肠炎 抗磷脂抗体综合征,脑静脉血栓形成易感因素,高凝状态 遗传性血栓形成倾向 恶液质 系统性疾病 药物,脑静脉血栓形成 与药物,oral contraceptives corticosteroids Dihydroergotamine 双氢麦角胺,脑静脉血栓形

3、成易感因素,高凝状态 遗传性血栓形成倾向 恶液质 系统性疾病 药物 感染 (local or general),脑静脉血栓形成易感因素,高凝状态 遗传性血栓形成倾向 恶液质 系统性疾病 药物 感染 (local or general) 腰穿,脑静脉血栓形成易感因素,高凝状态 遗传性血栓形成倾向 恶液质 系统性疾病 药物 感染 (local or general) 腰穿 unknown (20-25%!),精选ppt,17,2011AHA/ASA专家共识（危险因素）,抗凝血酶III、C蛋白、S蛋白缺乏 抗磷脂、抗心磷脂抗体 FVLeiden基因突变、活化C蛋白抵抗 凝血酶原G20210A突变 高

4、同型半胱氨酸血症 妊娠、产褥期 口服避孕药 癌症（直接压迫、高凝状态、化疗药） 其它：感染（鼻窦、口腔、面部、颈项）8.2%、发作性夜间血红蛋白尿、缺铁性贫血、血小板增多症、肝素导致的血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、肾病综合症、炎性肠疾病、SLE、白塞氏病、脑外伤、硬膜外血肿、自发性低颅压、腰穿,精选ppt,18,2 临床特征,头痛、视乳头水肿 癫痫 神经系统局灶体征 意识障碍,脑静脉血栓形成临床表现,(sudden) headache90% only feature in 25%!,woman, 39 years examination normal CSF: pressure 250

5、mm H2O, protein ,cerebral venous thrombosismimicking SAH on CT,benign intracranial hypertensionandcerebral venous thrombosis,Tehindrazanarivelo et al., Cerebrovasc Dis 1992 Leker and Steiner, Eur J Neurol 1999,Biousse et al., Neurology 1999,2,1 3,CVT,BIH,脑静脉血栓形成临床表现,(sudden) headache90% only feature

6、 in 25%! epileptic seizures40%,thrombosis of sigmoid sinus,L temporal infarct,脑静脉血栓形成临床表现,(sudden) headache75% only feature in 15%! epileptic seizures35% focal deficits 50%,A case history, 55 years History previously in good health one evening: could not see wife properly at night: vomited once or t

7、wice next morning: no speech, except “I cannot see you”,A case history (II),Examination restless and uncooperative severe, mixed dysphasia right hemianopia Babinski sign right side,thrombosis of L transverse start with i.v. heparin,Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis,outcome: death

8、or dependency,精选ppt,57,抗凝治疗,目前认为抗凝安全有效，是CVT的一线治疗 肝素 首次剂量80-100 U/kg静脉推注 继以15-18 U/kg/h持续静滴，7-10d APTT监测：每日2次，控制在70-90s 华法令2.5mg qd，疗程6m INR控制在23 低分子肝素 速避林 4100 U皮下注射，bid15-20d 华法令2.5mg qd6m,Cerebral venous thrombosis:treatment,Acute phase: no definitive clinical trials if raised CSF pressure is only

9、 problem, after several weeks: LP, LP, acetazolamide anticoagulants probably effective, even with haemorrhagic infarction; start with i.v. heparin if situation desperate (病情极重）: endovascular thrombolysis start with i.v. heparin if situation desperate: endovascular thrombolysis & removal: if possible

10、 Long term (no clinical trials either) advise women to go off the contraceptive pill treat any underlying condition or risk factor continue with oral anticoagulants, for 3-6 months,精选ppt,64,治疗总结（一）,CVT治疗包括病因和危险因素控制、抗血栓治疗、症状治疗、防治并发症。 急性CVT采用静脉注射肝素/皮下注射低分子肝素能防止血栓扩大和肺栓塞、增加再通机会，安全可靠（即使并有脑出血）。 血管内溶栓适用于有条

11、件的单位、抗凝治疗无效的重症患者，对并有大面积梗塞和脑疝倾向患者无效。 治疗性腰穿对严重头痛和视乳头水肿患者可降低颅高压、缓解症状。开颅手术能挽救脑疝患者生命。,精选ppt,65,治疗总结（二）,幕上病变和癫痫患者可使用抗癫痫药物治疗或预防。 抗凝疗程： 暂时的危险因素（妊娠、感染）导致CVT：3-6m 特发性CTV或“轻度”血栓倾向CVT：6-12m “重度”血栓倾向CVT（项以上凝血功能异常或抗磷脂综合症）：终身治疗 持续颅高压或和视觉障碍：多次治疗性腰穿、脑脊液腹腔分流,精选ppt,66,2011AHA/ASA专家推荐,精选ppt,67,精选ppt,68,精选ppt,69,预后不良因素,

12、CNS infection malignancy, deep cerebral venous system thrombosis hemorrhage on CT or MRI Glasgow Coma Score on admission of less than 9, mental status disorder, Age older than 37 years male gender.,精选ppt,70,不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率,病人组 DVT 发生率 95% CI (加权平均数) 卒中 54% 49%-59% 择期髋关节置换术51% 47%-54% 多发创伤 48% 43%-53