爱通立溶栓的石家庄讲课

1、急性stemi的溶栓治疗,河北医科大学第二医院 王荣英,内容,急性stemi溶栓治疗的中国专家共识 急性stemi溶栓治疗策略 急性stemi溶栓治疗的问题,ami历史,1910年,苏联obraztsov和strazhesko首次描述5例ami,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成 80年dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章具有划时代意义 stemi 4h 87% 12-24h 65%,ami的病理生理, 易损斑块破裂 血小板激活 血栓形成,的早期再灌注策略,“time is muscle！”“time is life” 目标： 预防死亡 限制心肌的损害范围 限制患者的痛苦到最小范围 策略：

2、在不可逆损害发生前进行再灌注重建： 溶栓和急诊,ami的冠脉再通治疗,gissi 意大利链激酶溶栓治疗急性心梗 研究 issi-2 国际心肌梗塞存活研究 asset 斯堪的纳维亚早期溶栓治疗ami isam 静脉注射链激酶治疗ami aims apsac治疗病死率研究 溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低2547%,溶栓治疗的地位,溶栓治疗特点：快速、简便、经济、易操作 在欧美国家，ami的再灌注治疗中，溶栓和直接pci比例相当 国内大医院pci治疗可达半数，但即使在北京，door-balloon的时间达到指南要求的比例仅有19% 在我国，经济和医疗资源分布不均匀，溶栓仍具有重要地位,急性stemi

3、溶栓治疗的中国专家共识（更新版）,首选溶栓： 不具备24小时急诊pci治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症 具备24小时急诊pci治疗条件，患者就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗） 具备24小时急诊pci治疗条件，但是door-balloon与door-thrombolysis时间相差超过1小时， door-balloon时间超过90分钟 对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建，如果不能立即进行pci（发病60分钟内），则给予溶栓,急性stemi溶栓治疗的中国专家共识（更新版）,溶栓 vs 直接 pci： 如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误

4、，溶栓和直接pci效果无显著差别，症状发作超过3小时，直接pci优于溶栓治疗 研究结果显示（caress/gracia/capital/siam-3研究）：溶栓治疗后24小时内进行pci获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，溶栓治疗后择期介入治疗患者获益更大。,急性stemi溶栓治疗的中国专家共识（更新版）,易化pci ：assent4和finesse的结果显示，易化pci与直接pci比较没有降低病死率，但出血风险增加。但是在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的pci，如高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接pci，且不能及时转运。 补救pci

5、适应证：溶栓治疗后出现下列情况： 再次溶栓：对于溶栓失败或再闭塞,再灌注治疗失败 休克或血流动力学不稳定 心力衰竭和肺水肿 严重心律失常 持续存在缺血,溶栓 vs 直接 pci,溶栓 血流timi 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ich发生率 1% 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实,直接pci 血流timi 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),内容,急性stemi溶栓治疗的中国专家共识 急性stemi溶栓治疗策略 急性stemi溶栓治疗的问题,ami溶栓治疗策略,尽早 完全 持续,?,冠状动脉闭塞后的心肌坏死,0h 1h 2h

6、 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after: j. schaper 1987,治疗延迟-死亡率获益减少,1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率23,gissi study group, lancet i (1986) 397,47%,23%, 1, 3,17%,3 - 6,6 - 9,11%,时间（小时）,30,-10,0,10,20,40,50,导致治疗延迟的因素 ami治疗的目标: 进医院到溶栓的时间 30 min,adapted from rogers wj. am j med. 1995;99:195-206, with permission.

7、,持续：tami1-4研究结果开通率与死亡率的关系,90分钟时开通 7天后仍然开通 n=642,90分钟时开通 7天后再梗塞 n=91,无开通 n=64,4.7%,10.0%,17.2%,死亡率（%）,em ohman, circulation 82 (1990) 781,溶栓疗效评价,临床间接判断血管再通的指标：症状、心电图、再灌注心律失常、心肌酶峰前移 冠状动脉造影timi 2级和3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”,溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）

8、近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。 溶栓治疗的相对禁忌证：（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(tia)；（2）口服抗凝药物；（3）血压控制不良收缩压180mmhg（1mmhg0.133kpa）或者舒张压110mmhg；（4）感染性心内膜炎；（5）活动性肝肾疾病；（6）心肺复苏无效。,溶栓治疗的禁忌证,溶栓药物分类,第一代 溶栓药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高 第二代 溶栓药物 人重组纤溶酶原激活剂（rt-pa，阿替普酶） 特异性纤溶酶原激活剂 第三代 溶栓药物 瑞替普酶（r-pa)，兰替普酶（n-p

9、a） 和耐替普酶（tnk-tpa) 半衰期更长，给药方便,常用溶栓药物,尿激酶(uk)： 直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时-24小时。uk无抗原性，不引起过敏反应。 用法：150万u溶于100ml注射用水，于30-60分钟内静脉滴入，溶栓结束12h后，皮下注射普通肝素7500u，或低分子量肝素皮下注射，共3-5天。,常用溶栓药物,链激酶（sk）： sk不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为23-29分钟。sk具有抗原性，在isi

10、s2试验中，有4使用sk溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率0.5，低血压较常见。 用法：150万u，30-60分钟内静脉滴入,常用溶栓药物,人重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpa)： 系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高的特点。选择性溶解血栓中的纤维蛋白，不产生全身纤溶状态。半衰期短，无抗原性。 90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。 3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。

11、,常用溶栓药物,瑞替普酶： 其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长（15分钟）。 用法：18mg（或10mu)溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。辅助抗凝。,r-pa和t-pa药理学特性比较,理想的溶栓药物, 作用快速（5-15min） 高效 (接近100% timi 3 完全开通) 半衰期长，给药方便 (静脉推注，持续有效) 纤维蛋白特异性 不良事件发生率低, 尤其是严重出血（颅内出血） 抵抗 pai-1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高,f. v. d. werf, eur heart j 1999; 20:1452,内容,急性stemi溶栓治疗的

12、中国专家共识 急性stemi溶栓治疗策略 急性stemi溶栓治疗的问题,急性stemi的诊断,症状 并发症 就诊心电图 既往心电图,stemi患者危险评估,有无陈旧心梗 有无并发症 从发病到就诊时间 年龄 糖尿病 高血压,溶栓or直接pci ?,溶栓的风险 pci延迟的时间 患者的经济承受能力,院前溶栓的可行性,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,开通率,发病时间,院内溶栓治疗 院前溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,入院,院前溶栓的条件,急救车上有内科医生 良好的医疗急救系统 有能负责远程医疗指挥负责医生,溶栓药物的选择,梗塞部位、并发症、年龄、发病时间、经济因素 颅内出血风险 溶栓治疗倾向使用一次静推的溶栓药物，其优点是方便，减少用药错误，并可用于院前溶栓,溶栓治疗的并发症,过敏 出血（颅内、消化道等） 再灌注心律失常 溶栓失败 再闭塞 脑卒中,溶栓治疗缺陷,静脉溶栓后，开通率6080，仍有残余狭窄，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达1520。 溶栓治疗具有一定的盲目性，接近30%stemi的血管阻塞是自发夹层、内膜下血肿、冠脉痉挛等原因造成 自静脉用药到血管开放有一定的