定点医疗机构医疗服务质量考核办法

1、桂林市城镇职工基本医疗保险及离休医疗定点医疗机构医疗服务质量考核办法一、考核方式日常审核与不定期检查及年终定期考核相结合，年终总评打 分。二、考核内容及评分标准见附表。三、考核办法 将应偿付给定点医疗机构所发生的基本医疗、离休医疗费用 的 6% 作为医疗服务质量保证金， 年终根据总评打分结果进行结算 兑现，具体办法如下：1、年终总评 80 分以上者，除返还全部质量保证金外，并给 予通报表扬。2、年终总评 70分以上至 80 分（含 80 分），返还质量保证金 的 80% 。3、年终总评 60分至 70 分（含 70 分），返还质量保证金的 50%4、低于 60 分的质量保证金不予返还，并责成定

2、点医疗机构 提出整改措施。5、定点医疗机构因严重违反有关基本医疗保险及离休医疗管 理规定，除扣除质量保证金外，必要时暂停直至取消该定点医疗 机构的定点资格。附：桂林市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分标准桂林市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分标准考核内容标准分扣分标准实得分一、组织管理1、设立基本医疗保险、离休医疗管 理机构（一级以下医疗机构除外）， 有领导分管，有专职人员具体负责， 职责明确。2、积极配合医保经办机构的检查， 医护人员了解医保、离休医疗规定。6分1、无管理机构及领导分管扣1分，无专人负责和职责不明 各扣1分。2、检查不合作扣1分，不了 解相关规定，每发现1例扣0.5

3、 分。二、制度管理根据有关政策规定制定基本医疗保 险、离休医疗服务的各项配套管理 规章制度和定期考评的工作计划， 并定期考评（有文字记录），有改进 措施和年度工作总结。5分无规章制度扣1分，制定的规 章制度违反有关政策规疋的 每项扣1分。考评计划中服务 态度，医疗质量，费用控制三 项工作每缺一项扣0.5分，无 定期考评扣0.5分，定期考评 无记录和改进措施不洛实各 扣1分。年终无相关工作总结 扣1分。三、资料管理1、各项相关资料（如：处方、病历、 审批单等）分类保管，保存完好， 医保及离休患者使用的处方有明显 标记，特定慢性病门诊及离休处方 单独保存，医技科室诊疗项目有详 细记录和明显标记；资

4、料字迹清晰， 无涂改。2、按时填报有关医保及离休统计报 表及需审核的材料，数据准确真实， 报表质量符合规定要求。6分1、相关资料保管混乱无序扣1分，处方抽查时，每缺少1% 扣0.5分，病历遗失或无法提 供抽查的每份扣2分。诊疗记 录每缺一份（次）扣0.5分。2、报表质量及需审核的材料不符合规定要求的每次扣1分。四、信息管理1、及时准确的为医保经办机构提供 医保信息。2、电脑操作员必须培训合格方可上 岗，自觉维护电脑设备，保障电脑网 络运转正常。5分1、信息提供不及时的扣2分、 信息提供不准确的扣2分。2、电脑操作员未培训的扣 1 分，因电脑维护差，影响正常 运转的扣1分。五、费用管理1、收费项

5、目和收费标准公开，严格 执行药品和医疗服务项目价格标准。严禁将医保范围内的费用列入 自费范围。2、超基本医疗保险用药目录及医疗 服务项目的药品和诊疗项目费用应 注明自费”并由参保患者签名， 收费时单独列帐。3、不得将自费药品和其他不予报销 的项目纳入报销费用记帐，不得开 搭车药或弄虚作假，将基本医疗保 险药品串换成自费药品或其它物品，不得分解收费和超范围收费。4、严格按规定与患者进行费用结 算，结算单清晰、正确。合格率 90%杜绝乱收费。16分1、收费项目和收费标准未公 开的扣1分，不严格执行有关 药品和医疗服务项目价格标 准的每发生1项扣1分。将医 保范围内费用列入自费范围的每例扣2分。2、

6、超医保范围的费用不注明 自费”和未经患者签字的或不单独列帐的每例扣1分。3、发现有违反第五条第3目 规定内容的1例扣0.5分。4、结算单合格率每降低10% 扣1分，发现乱收费每例扣1 分。六、门诊管理1、接诊必须先验证后诊治，不得为 冒名就医者提供方便。2、严格执行有关门诊治疗及用药的 规定，规范书写门诊病历，因病施 治，不开人情方、大处方。10分1、发现1例不验证的扣2分。2、开人情方、大处方、连日方、开搭车药及其他不按规定 开方的每例扣0.5分。门诊病 历书写不规范的每例扣0.5分，不合理检查治疗的每例扣1分。七、住院管理1、住院医疗必须验证并及时登网 （特殊情况除外）。2、严格按有关规定

7、掌握出入院标 准，门诊能诊治的患者不收入院， 不应出院的患者，不得以费用达到平均定额结算标准”为由要求患者 提前出院或自费住院。符合入院标 准的不得推诿患者或要求患者自费 住院3、出入院诊断符合率 90%4、严格控制二次返院。5、做到合理检查，合理用药，合理 治疗，检查和用药与病情相符，出 院带药合理、不超量。6、杜绝挂床住院。达到出院标准的 应及时办理出院手续，不得故意拖 延出院。7、住院病历按有关规定书写规范， 病历、特药、特检审批单、电脑清 单（明细帐）、检查结果等资料齐全、 真实，送审及时。8患者出院后不得更改病历。22分1、不验证住院，发现冒名住 院者的每例扣3分。2、不按出入院标准

8、收治患者、 推诿患者的违规一例扣3分。 以费用达到平均定额结算标 准”为由要求患者提前出院或 自费住院的每一例扣3分。3、出入院诊断符合率每降低 1%的扣1分。病情需要院内 转科，不按医保规定结算，要 患者出院或自费住院的每例扣3分。4、未达到出院标准造成二次 返院的每发生一例扣1分（肿 瘤患者放化疗等特殊情况除 外）。5、不因病施治、合理检查、 合理用药、合理治疗的每例扣 1分。出院带药不合理或超量 带药的每例扣0.5分。6挂床住院的每例扣1分。 故意拖延住院时间的每例扣 1分。7、送审的住院病历书写不规 范的每份扣0.5分，病历、特 药、特检审批单、电脑清单（明 细帐）等资料不全的每例扣1

9、 分。资料送审不及时的每次扣 0.5 分。8、患者出院后更改病历的每 例扣3分。八、转诊转院管理1、执行首诊负责制及转诊转院有关 规定，不得推诿患者，不将本院可 治疗的患者转出，转院率二级医院 60%， MRI 70%,二级医院每项可降低 3 个百分点。12分1、特检、特治及特殊用药审批单不符合要求的每例扣1分。2、扩大检查治疗范围的每例 扣1分，重复检查的每例扣2 分，大型检查项目每项阳性率 每降低1%扣2分。十、质量管理1、全年无医疗事故发生。2、医保 经办机构每年对参保患者及参保单 位进行满意度测评，单位及患者满 意度85%参保人员无投诉或少投 诉。3、严格按特定慢性病有关规定进行 特定慢性病办证资格审核，不得伪 造病史资料。10分1、医疗事故每发生一例扣 6 分。2、单位和参保