心绞痛诊疗指南

1、心绞痛 诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。可分为稳定型心绞痛(SAP) 和不稳定型心绞痛(UAP) 。稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1典型心绞痛特点(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。(2)劳力或情绪激动可以诱发。(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。2体格检查多正常3 50的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。4危险分层：(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危

2、。见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率3%）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F 35%）2、平板平分高危（评分-11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF 35%）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（ 201 铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（ 201 铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（10ug/kg/min ）或心率较慢时（ 120 次 / 分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及 2 个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%3%

3、）1、静息状态下轻度/ 中度左心室功能不全（LVEF ：35%49% ）2、平板评分中危（-11评分 5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（ 201 铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及2 个节段低危（年死亡率1%）1、平板评分低危（平分5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变* 虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数 35%）时，可能并非低危。(2) 经冠状动脉造影对慢性稳定型

4、心绞痛患者进行危险度分层。以下患者应建议进行冠状动脉造影检查：尽管进行药物治疗，仍有严重稳定型慢性心绞痛患者 加拿大心血管学会(ccs)分级级和级。不考虑心绞痛严重程度，无创检查显示为高危患者。从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者。心绞痛患者伴有充血性心力衰竭。临床特点提示患有严重冠心病高度可能性的患者。严重左心功能不全(LVEF 45 )、CCS 分级级心绞痛，但无创检查显示不够高危者。无创检查不能提供充分预后信息。【治疗】目的：预防心肌梗死和猝死。减轻症状和缺血发作，因而提高生活质量。当两种治疗策略同样有效时应选择应用肯定或很可能可以防止死亡的治疗。(一 )预防心肌梗死和死亡的药物

5、治疗1抗血小板药物：无论是否有症状，所有具有急性或慢性心肌缺血性心脏病的患者，只要没有禁忌征，均应常规服用阿斯匹林75 325mg，1 d。噻氯匹定和氯吡格雷：尚无证据显示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性稳定型心绞痛患者中应用的优越性。2抗凝治疗：每天皮下注射低分子肝素对慢性稳定型心绞痛患者减少继发性心血管死亡危险可能有效。尚未确立血小板糖蛋白IIb IIIa 拮抗剂和重组水蛭索在治疗慢性稳定型心绞痛中的作用。3. 调脂治疗：同 AMI 。4ACEI ：同 AMI 。5抗心绞痛和抗缺血治疗：最有效的药物是受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类。(1) 受体阻滞剂：常与硝酸盐类联合应用于治疗慢性稳定型心绞痛，并

6、且适合老年患者；也可与钙拮抗剂合用，可抵消前两种药物的继发性心动过速的副作用。(2) 钙拮抗剂：抗心绞痛作用和受体阻滞剂相当，尤其适用于血管痉挛性心绞痛； 短效药物可完全解除大约 70的心绞痛发作， 另 20可明显减低发作频率。长效制剂比硝酸酯类更为有效缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状。(3) 硝酸酯类：与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用，可增强其抗心绞痛作用。(4) 其他： Molsidomine ，一种具有与硝酸酯类相同药理作用的药物； Nic 。roandil ，一种钾通道激动剂，可有效控制慢性稳定性患者的症状。(二 )慢性稳定型心绞痛的血运重建(PCI 或 CABG) 的治疗不稳定型心绞痛不稳定

7、型心绞痛是介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床综合征。【诊断和危险分层】(一 )分型1初发劳力型心绞痛：病程在2 个月内新发生的心绞痛 ( 从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过的心绞痛。2恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI 一 )加重级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2 个月之内。3静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1 个月内。4梗死后心绞痛：指AMI 发病 24h 后至 1 个月内发生的心绞痛。5变异

8、型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图示ST 段暂时性抬高。加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（ CCSC ）分特点级一般日常活动倒如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛级发生在剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、级餐后行、冷空气中行走、凤行走或情绪波动后活动日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走级时轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，级但休息时无心绞痛发作(二 )诊断在作出 UAP 诊断之前需注意以下几点：1UAP 的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判

9、断，以提高诊断的准确性。2心绞痛发作时心电图ST 段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图动态 ST 段水平型或下斜型压低lmv 或 ST 段抬高 (肢体导联lmv ，胸导联 2mv) 有诊断意义。若作发时倒置的T 波呈伪性改变 (假正常化 )，发作后T 波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T 波深倒， 在排除非Q 波性 AMI后结合临床也应考虑UAF 。的诊断。当发作时心电图显示ST 段压低 0.5mv 但 1mv 时，仍需高度怀疑患本病。3UAP 急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。(三 )危险分层患者病情严

10、重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图，特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1 个月来的心绞痛发作频次，尤其是近1 周的发作情况。其内容应包括：1活动耐量降低的程度。2发作持续时间和严重性加重情况。3是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。根据心绞痛发作状况，发作时ST 段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将UAP 患者分为高、中、低危险组。不稳定型心绞痛临床危险度分层发作时持续时肌钙蛋白组别心绞痛类型ST幅间T或I度低危险初发、恶化劳力型， 1mv20min正常组无静息时发作A ： 1个月内出现的静中危险正常或息心绞痛，但48h发 1mv20min组轻度升高作者（多数由劳

11、力型心绞痛进展而来）B：梗死后绞痛A ： 48h 内反复作静息高危险心绞痛 1mv20min升高组B：梗死后心绞痛注： (1)陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级若心垃确由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组(2)左心室射血分教 (LVEF)1mv 应归八中危险组(四 )检查1非创伤性检查(1)踏车或活动平板试验(2)运动核素心肌灌注显像(3)药物负荷试验低 危 组 患 者 病 情 稳 定 l周 可 行 运 动 试 验 ， 运 动 耐量BrLJceIII 级或 6 代谢当量 (METs) ，可采用内科治疗，否则需冠状动脉造影术以决定是否行介入治疗或外科旁路移植术 (CABG) 。中高危患者如已

12、有心电图的缺血证据，可直接行冠状动脉造影检查。2冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查在冠心病的诊断和治疗上是最重要的检查手段。【治疗】不稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。(一 )一般内科治疗1急性期应卧床休息13d。2吸氧。3持续心电血压监测。(二 )药物治疗1抗血小板治疗(1) 阿斯匹林：急性期 0.3， 1 d，3 7d 后改为 50150mg， 1 d。无禁忌征者应长期服用。(2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定0.250.5，l 2 d，氯吡格雷初始负荷量为300mg， 75mg d 维持。2抗凝治疗：(1)普通肝素：静脉肝素治疗适用于中危和高危患

13、者。肝素 7500u 皮下注射 2 d 1000u h 持续静脉滴注，将凝血酶原时间保持在正常的 1.5 2 倍； 25d 后可改为 7500u 皮下注射， 1 12h，12d。(2)低分子肝素： 1 2mgkg d，分二次皮下注射，共用7d 左右。3硝酸酯类急性期使用目的是控制心绞痛发作。发作时含化硝酸甘油l 2 片，可在 3 5min 之内追加一次；如仍不能控制，应改用静脉滴注硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。硝酸甘油以5ugmln 开始，以后每 5 10min 增加 5 l0ug 。持续时间应 2448 小时。常用口服硝酸酯类为硝酸异山梨醇酯(消心痛 )和 5一单硝酸异山梨醇酯。4受体阻滞剂在无

14、使用禁忌症的情况下应及早常规使用，常用的为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。美托洛尔使用剂量为6.2550mg。少数症状严重者可静脉使用。5钙拮抗剂目的是控制心肌缺血发作。硝苯地平为变异型心绞痛的首选药物 1020mg，3d。如仍不能控制心绞痛的发作还可以与地尔硫卓合用，病情稳定后可改用缓释或控释制剂。地尔硫卓 3060mg， 3 4 d。可与硝酸酯类合用，亦可与受体阻滞剂合用。但对心动过缓和左心功能不全者禁用。对心绞痛反复发作者，可持续静脉滴注24 48h， 5 15ug. kg.min6溶栓治疗对 UAP 患者溶栓有害无益，故不主张溶栓治疗。(三 )介入治疗和外科手术治疗在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG ：1虽经内科加强治疗心绞痛仍反复发作。2心绞痛发作时间明显延长超过lh ，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。3心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律失常等。UAP 的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。除少数UAP 患者外，大多