皮肤性病学：11结缔组织病

1、结缔组织病,概述,定义： 是一组累及多系统、多器官结缔组织的疾病。 特点： 血清中可测得多种自身抗体； 病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液样水肿、纤维蛋 白样变性和血管炎； 糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。 种类： 红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征、 混合结缔组织病、重叠综合征等。,红斑狼疮(Lupus erythematosus),红斑狼疮分型,盘状红斑狼疮 （discoid lupus erythematosus, DLE） 深在性红斑狼疮 （lupus profundus, LEP） 亚急性皮肤型红斑狼疮 （subacute cutaneous lupus er

2、ythematosus, SCLE） 系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus, SLE） 新生儿红斑狼疮 （neonatal lupus erythematosus, NLE） 药物性红斑狼疮 （drug-induced lupus erythematosus, DIL）,病谱性疾病,病因,遗传因素 性激素 SLE发病与雌激素有关 青年女性多见，男/女:1/10 妊娠可诱发或加重 环境因素 紫外线、感染、寒冷、应激等,发病机制,具有遗传素质的个体 各种因素 免疫功能紊乱 Ts淋巴细胞功能受损，B淋巴细胞功能亢进 过量自身抗体 机体损伤 （II、III、型变态

3、反应）,临床表现,盘状红斑狼疮（DLE） 分型： 局限型：仅累及头面部（面颊、鼻背、唇、耳廓） 播散型：泛发全身 形态： 盘状红斑，界清，覆粘着性鳞屑，其下有角质栓； 皮损处毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素减退； 累及头皮者可引起永久性脱发。 全身症状： 多无全身症状及脏器受累。,组织病理： 表皮角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性； 真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润。 免疫病理： 狼疮带试验（lupus band test，LBT）：外观正常皮肤的直接 免疫荧光示皮肤基底膜带有IgG、IgM和C3的沉积，即LBT（+）。 DLE仅皮损处LBT（+）。 诊断：根据临床表现、病理。 鉴别诊

4、断：扁平苔癣、脂溢性皮炎、多形性日光疹等。,临床表现,临床表现,亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE） 部位：面部、躯干和四肢。 形态：丘疹鳞屑型、环形红斑型。 全身症状：有不同程度全身症状；脏器受累少或无。 实验室检查： 可有白细胞、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。 约80%患者ANA（+），60%70%患者SCLE的标记抗体 Ro/SSA（+）和抗La/SSB抗体（+）。,组织病理： 类似DLE，但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩不明显。 免疫病理： 皮损处LBT（+），10%25%正常皮肤LBT（+）。 诊断： 根据临床表现、实验室检查。 鉴别诊断： 银屑病、环形红斑、Sweet综合征等

5、。,临床表现,系统性红斑狼疮（SLE） 皮肤粘膜：80% 特征性皮疹：蝶形红斑。 其他皮疹：盘状红斑、甲周及指末端紫红色斑点、 脱发、口腔溃疡等。 关节肌肉： 90%；关节痛、肌痛、股骨头坏死等。 肾脏： 75%；肾炎或肾病综合征，晚期可发生尿毒症、高血 压及肾功能衰竭。,临床表现,心血管：70%；心包炎或心肌炎；雷诺氏现象。 呼吸系统：50%70%；胸腔积液、间质性肺炎等。 神经精神系统：急性期或终末期出现；癫痫样抽搐、头痛、 昏迷、偏瘫等，脑电图异常。部分出现精神症状 消化系统：呕吐、便血及腹痛、肝肿大、肝功能异常、 腹膜炎。 血液系统：血细胞减少。 其它： 眼底病变、口眼干燥等。,临床表

6、现,蝶形红斑,蝶形红斑,指末端血管炎表现,血管炎表现,非典型 皮肤损害,临床表现,实验室检查： 血细胞减少、血沉快、狼疮细胞(+) 蛋白尿、血尿、管型尿 血清总补体及C3、C4下降、免疫球蛋白升高 抗Sm（SLE的标志抗体）、ANA、抗ds-DNA，有 重要诊断意义； 抗Ro/SSA、抗La/SSB、抗心磷脂抗体（+）等。 组织病理：类似DLE，但基底细胞液化和真皮浅层水肿 较明显，可有粘蛋白沉积。 免疫病理：70%90%皮损处LBT（+），60%70%正 常皮肤LBT（+）。,诊断,根据1997年ARA修订的SLE分类标准 蝶形红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎（胸膜炎或心包炎

7、） 肾病表现：尿蛋白超过 0.5g /d或定性(+)以上或有细胞管型 神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起） 血液病变：溶贫、白细胞4000/l、淋巴细胞1500/l或 血小板10000/l 免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗心 磷脂抗体(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少 6个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备1项) ANA阳性：除外药物性狼疮所致； 以上11项中具备四项即可诊断。,治疗,一般处理： 避光、忌光感作用的药物、感染等。 糖皮质激素： 泼尼松等（剂量根据病情而变化）。 免疫抑制剂： 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。 其他： 静

8、脉用免疫球蛋白、羟氯喹、沙利度胺等。,皮肌炎(Dermatomyositis),定义,皮肌炎(dermatomyositis)是一种主要累及皮肤和肌肉的炎症性结缔组织病。,皮肌炎分型,多发性肌炎 特发性皮肌炎 合并恶性肿瘤的皮肌炎 与其他结缔组织病重叠的皮肌炎 儿童皮肌炎 无肌病性皮肌炎,病因,遗传：HLA-DR3、 HLA-DR52等（+）。 感染：病毒（柯萨奇、EB）、弓形虫等。 免疫异常：Jo-1、Mi-2抗体等。 肿瘤：皮肌炎患者常合并恶性肿瘤， 肿瘤有效治疗后，皮肌炎可缓解。,尚不清楚，可能与以下因素有关：,临床表现,皮肤表现 双上睑水肿性紫红斑： 具有特征性；上胸V字形区红斑。 G

9、ottron丘疹： 手指关节、肘关节和膝关节的伸侧紫红色斑疹、 斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘着性鳞屑。 皮肤异色病样改变： 同一部位同时存在色素沉着、减退或脱失、毛细 血管扩张等。,临床表现,肌炎表现： 主要侵犯四肢近端横纹肌，出现四肢肌 无力，伴肌群疼痛和压痛。 其他表现： 发热、消瘦、贫血、关节炎等，间质性 肺炎常见。 伴发恶性肿瘤： 各种恶性肿瘤均可发生，鼻咽癌较多见； 肿瘤有效治疗后皮肌炎可缓解。,Gottron征,临床表现,实验室检查： 血清肌酶升高：CK、AST、LDH、ALD 肌电图：呈肌原性改变 其他：24小时尿肌酸增加、抗Jo-1抗体（+）等 组织病理： 肌肉活检：肌纤维肿

10、胀变性，横纹消失，间质血管周围淋巴细胞浸润。,诊断,诊断依据： 典型皮损 四肢和颈部肌肉无力 血清肌酶升高 肌电图呈肌源性损害 肌肉活检特征性病理改变,鉴别诊断,皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病等进行鉴别。 多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力、风湿性肌痛等进行鉴别。,鉴别诊断,皮疹（典型皮疹） 光敏感 关节炎 肌痛肌无力 肾损害 WBC ANA 血清肌酶 尿肌酸 病理,上眼睑红斑Gottron丘疹 无 少见 明显 少见 正常或升高 偶有滴度低 增高 增高 肌肉炎症改变,蝶形红斑 有 常见 无 常见 常减少 阳性 正常 正常 无肌肉改变,DM SLE,治疗,一般治疗： 休息及营养，

11、避晒，排查恶性肿瘤。 内用药： 糖皮质激素：避免使用含氟激素，可引起激素性肌病。 免疫抑制剂：氨甲蝶呤、间质性肺炎可用环磷酰胺。 其他：静脉用免疫球蛋白、蛋白同化剂等。 外用药： 外用遮光剂，皮损除可外用糖皮质激素、他克莫司等。,有恶性肿瘤、肺纤维化、心脏受累者疗效差。,硬皮病(Scleroderma),定义,硬皮病(scleroderma)是一种以皮肤 及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的 结缔组织病。,局限性硬皮病 硬斑病 线状硬皮病 系统性硬皮病 肢端硬皮病（包括CREST综合征） 弥漫性硬皮病,分型,临床表现,局限性硬皮病（Localized scleroderma）：仅累及皮肤 斑状硬

12、皮病（Morphea） 部位：躯干多见 形态：单发或多发的斑块，淡红色渐变为淡黄或象牙白 色，表面干燥，硬如皮革。 线状硬皮病（Linear scleroderma） 部位：沿单侧肢体呈线状或带状分布。 形态：带状红斑，迅速硬化累及皮肤、皮下组织、肌肉 和筋膜，并硬化固定于下方的组织而致严重畸形、 运动受限。皮肤、皮下组织和骨骼逐渐萎缩凹陷。,临床表现,系统性硬皮病（Localized scleroderma） 肢端型硬皮病（Limited scleroderma） 顺序：手足躯干； 演变：雷诺现象手指肿胀、变硬、蜡样光泽 手指变细、指骨吸收钙化、坏死和 溃疡向躯干发展面部皮肤变硬，张 口困难

13、，缺乏表情等。,CREST综合征： 皮肤钙化（Calcinosis cutis，C） 雷诺氏现象（Raynauds phenomenon, R） 食管功能异常（Esophageal hypomotility, E） 肢端硬化（Scleroderma of the digits, S） 毛细血管扩张（Telangiectasia, T） 预后较好,临床表现,弥漫型硬皮病（Diffuse scleroderma） 顺序：躯干四肢 演变：水肿期硬化期萎缩期 累及内脏： 食管：蠕动迟缓及吞咽困难 肺：间质性肺炎 心：心功能不全等 肾：高血压、蛋白尿等,临床表现,局限性硬皮病,局限性硬皮病,系统性硬皮病,皮肤硬化、